第二个月 - 马偕医护管理专科学校.doc

產學合作計畫書 合作單位： 申請單位： 中華民國　 　年　 　月　 日 馬偕醫護管理專科學校提升產業技術計畫申請書 一、基本資料 申請條碼： 計 畫 歸 屬 　 研 究 型 別 (個別型(小產學) (整合型(產業共通與迫切需求) 申 請 機 關 申請系所 (單位) 本計畫主持人姓 名 職 稱 身分證號碼 本計畫協同主持人姓名 本 計 畫 名 稱 中 文 英 文 全程執行期限 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止 研 究 性 質 (應用研究 (技術發展 合作企業名稱 負責人姓名 計畫連絡人 姓名： 電話：(公) (行動電話) 通 訊 地 址 (郵遞區號) 傳 真 號 碼 E-MAIL 計畫申請人(主持人)簽章：____________________________ 日期： 二、申請補助經費總表 請將本計畫申請書之第七項、第八項、第九項、第十項、及第十一項所列費用個別加總後，分別填入「研究人力費」、「研究設備費」、「赴國外或大陸地區差旅費」、「出席國際學術會議費」及「其他研究有關費用」欄內。 2. 「貴重儀器中心使用額度」為將本計畫申請書之第十二項所列額度加總填入。 研究計畫經費 合作企業預算款項 研究人力費 其他研究 有關費用 赴國外或大陸地區 差旅費 出席國際 學術會議 設備維護費(5%) 技術轉移費(5%) 管理費(5%) 計畫經費總計 0 三、計畫綜合表 計畫摘要內容 (動機、研究方法及目的，約300字)： (一)動機： (二)研究方法： (三)目的： 1.簡述本計畫研究背景及國內外之技術評估（請條列式，約100字） 2.計畫創新重點 （技術提升指標、效益、實務應用與潛力，請條列式約100 字）  四、合作企業參與計畫申請書(各合作企業應分別填寫) 公司名稱 統一編號 負責人 姓 名 身分證字號 計畫聯絡人姓名及職稱 公司地址 聯絡人 電 話 傳 真 E-mail 公 司 基本資料 1.公司員工數： 人 2.研發人力： 人 3.公司資本額： 萬元 4.主要營業項目： 5.股票上市狀況： □上市 □上櫃 □公開發行 □未公開發行 □本公司曾參與政府相關研發計畫，計畫名稱如下： □本公司未曾參與政府相關研發計畫 保證所提供、填報各項資料，皆與本公司現況、事實相符。 保證本計畫未曾向其他政府機關(構) 申請補助。 本公司有意願與下列計畫主持人合作，全程參與本研究計畫，並保證支付本計畫合作企業配合經費及先期技術移轉授權金。 計畫主持人姓名 職稱 申請 機關 本 計 畫 中 文 名 稱 英 文 合作企業配合經費 先期技術移轉 授權金 負責人 簽 章 公司印鑑  五、主要研究人力－分為「主持人」、「共同主持人」及「協同研究人員」等類別。 總／子計畫一、二、三… 主要研究人力之類別 姓 名 身份證 字號 服務機構 ／系所 職稱 工作 月數 在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍 主持人、共同主持人執行及申請中之研究計畫。 姓 名 計畫名稱 （本會補助者請註明編號） 計畫內擔任工作 起迄年月 補 助 或 委託機構 申請(執行) 情 形  六、研究人力費： 類別/級別欄請依計畫主持人、兼任助理(含博士生、碩士生、大專學生、講師及助教)及臨時工等填寫。 碩士班研究生及大專學生研究助學金自90年8月1日起改按獎助單元申請，每單元為新台幣2,000元。博士生每名每月至多申請14個獎助單元，碩士生每名每月至多申請4個獎助單元，大專學生每名每月至多申請2個獎助單元。 計畫主持人、講師及助教級兼任助理、臨時工資 類別/級別 人數 姓 名 工作月數 月支酬金 小計 經費來源