动物实验申请表 - 长庚科技大学.doc

長庚學校財團法人長庚科技大學 動物實驗申請表 審查時間需15個工作天，請主持人儘早申請! 填寫完畢後，請將紙本印出簽名後，送研發處。另寄電子檔至research@gw.cgust.edu.tw。 二、實驗地點： 三、計畫/課程/試驗名稱： 類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別 四、經費來源：□科技部 □衛福部 □CMRP □其他 六、負責進行動物實驗之相關人員資料： 姓名 職稱 參與實驗期限 具有動物實驗相關技術與經驗年數 1 2 3 動物別/品系a 使用量/年 動物來源b 動物飼養場所 是否需要繁殖d 1 例如：國內繁殖場(國家實驗動物中心) 2 3 註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由實驗動物照護及使用小組評估適當性與合法性評估適當性與合法性。 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如飼養。 八、動物飼養： □ 由動物中心專人負責 □ 由託養場所負責 □ 由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練： 九、請簡述本研究之目的： 十、請以動物實驗應用3Rs之替代及減量原則，說明動物實驗試驗設計、實驗動物需求、動物種別及數量之必要性： （一）活體動物試驗之必要性，以及選擇此動物種別的原因： （二）法源依據： （三）參考文獻： （四）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)： 參考算式: (1)每年動物使用量=每組使用動物數X實驗組數X重複實驗次數X預估動物耗損率 (2)自行繁殖動物，請參考動物繁殖策略範例。 參考資訊: 1公X 1母，一年將進行繁殖5次(保守估計)，每次每窩仔鼠出生共約6隻(視品系不同而多變，近親品系4-8隻，遠親品系10-12隻) 每年可產出6X5=30隻，若需特殊性別需加倍育種。 每年實驗所需小鼠+繁殖用種鼠=繁殖所需動物用量 存活性實驗 非存活性實驗 育種 總計 (表格不足請自行複製) 十一、請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容： （一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率： （二）動物之保定、禁食、禁水、限制行動（如代謝籠、跑步機、行為實驗）的方法及時間： （三）麻醉（鎮靜）方法、劑量、投藥、手術方式與麻醉（手術）後的照護： 每年實驗所使用動物隻數X計畫共?年X每隻動物使用劑量=計畫所需使用劑量總數 上述劑量+上述劑量X實驗中耗損藥劑百分比(5%~15%)=管制藥品申請總劑量 十二、請說明實驗結束後動物之處置方式（如復原處置、安樂死、屍體處理方法、轉讓…等；若為轉讓，請提供計畫實驗申請書）： 十三、有無進行危險性實驗，如生物危險（含感染性物質、致癌藥物）、放射線及化學危險（含毒物）實驗？ □ 無 □有 如有，請填寫下列事項： （一）實驗之危險性屬於 □生物危險 □放射線 □毒性化學危險 1、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所： 2、針對實驗人員、實驗動物以及飼養環境所採行之保護措施： 3、實驗廢棄物與屍體之處理方式： （二）如屬生物危險實驗，請陳述： 是否有生物安全委員會之核准資料： □ 無 □有 （三）如屬放射線或毒性化學危險實驗，請說明本案向主管機關之申請狀況： （放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可；毒性化學實驗須經行政院環境保護署認可。） □ 尚未申請。 □ 已申請，審核中。 □ 通過認可。 申請人保證以上所填資料完全屬實， 並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。 (若有申請補助計畫需檢附「申請動物實驗倫理3R說明」時，請填寫附錄二) 計畫主持人簽名： 日期：  初審結果 □ 照案通過 □ 應改善後複審 □ 不通過 須改善或不通過之審查意見： 評 審 人 簽 章： 日期：