附件1 - johnstownkoscom.doc

　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　 《食品经营许可证》变更申请书 经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日 填报说明经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 附申报资料 资料名称 《食品经营许可证》变更申请书； 《食品经营许可证》正本、副本； 与变更食品经营许可事项有关的其他材料； 申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明； 《食品经营许可证》变更申请表 许可证编号 经营场所 市 县 乡（镇/街道） 村 门牌号码 项 目 原许可事项 申请变更为 经营者 名 称 社会信用代码（身份证号码） 住 所 市 县 乡（镇/街道） 村 门牌号码市 县 乡（镇/街道） 村 门牌号码 主体业态 □ 食品销售经营者 □ 商场超市 □ 便利店 □ 食杂店 □ 食品贸易商 □ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售 □ 药店 兼营 □ 食品销售连锁企业总部 □ 食品销售经营者 □ 商场超市 □ 便利店 □ 食杂店 □ 食品贸易商 □ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商 □ 药店兼营 □ 食品销售连锁企业总部 □ 餐饮服务经营者 □□ 中型餐馆 □ 小型餐馆 □ 中央厨房 □ 集体用餐配送单位 □ 小餐饮 □ 饮品店 □ 糕点店 □ 餐饮服务连锁企业总部 □ 餐饮管理企业 □ 餐饮服务经营者 □□ 中型餐馆 □ 小型餐馆 □ 中央厨房 □ 集体用餐配送单位 □ 小餐饮 □ 饮品店 □ 糕点店 □ 餐饮服务连锁企业总部 □ 餐饮管理企业 □ 单位食堂□ 学校食堂 □ 托幼机构食堂□ 职工食堂 □ 养老机构食堂 □ 工地食堂 □ 其他食堂 □ 单位食堂□ 学校食堂 □ 托幼机构食堂□ 职工食堂 □ 养老机构食堂 □ 工地食堂 □ 其他食堂 主体业态 备注： 是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 备注： 是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 经营项目 □销售□ 含冷藏冷冻食品 □冷藏冷冻食品□ 预包装 食品销售 □ 含冷藏冷冻食品 □冷藏冷冻食品 □ 散装食品销售 □ 含冷藏冷冻食品 □冷藏冷冻食品 □□ 不含散装熟食 □ 散装食品销售 □ 含冷藏冷冻食品 □冷藏冷冻食品 □□ 不含散装熟食 □ 特殊食品销售 □ 保健食品销售 □ 特殊医学用途配方食品销售 □ 婴幼儿配方乳粉销售 □ 其他婴幼儿配方食品销售□ 特殊食品销售 □ 保健食品销售 □ 特殊医学用途配方食品销售 □ 婴幼儿配方乳粉销售 □ 其他婴幼儿配方食品销售 □ 其他类食品销售 □ 其他类食品销售 □ 热食类食品制售 □ 热食类食品制售 □食类食□ 含烧卤熟肉 □ 不含烧卤熟肉 □ 冷食类食□ 含烧卤熟肉 □ 不含烧卤熟肉 □ 生食类食品制售 □ 生食类食品制售 □ 糕点类品制售 □□ 不含裱花蛋糕 □ 糕点类品制售□ 含裱花蛋糕 □ 不含裱花蛋糕 □ 自制饮品□ 含自酿酒 □ 不含自酿酒 □ 自制饮品□ 含自酿酒 □ 不含自酿酒 □ 其他类食品制售 □ 其他类食品制售 经济性质 □ 企业 □ 个体工商户 □ 农民专业合作社 □ □ 企业 □ 个体工商户 □ 农民专业合作社 □ 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。