附件咽旁脓肿临床路径（2017年版） - 医+e培训.doc

咽旁脓肿临床路径 （2017年版） 一、临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为（ICD-10：J39.003） 行(ICD-9：27.0) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.病史： 2.体征： （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 脓肿形成后，应施行脓肿切开排脓术 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J39.003疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)术前准备≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）喉镜检查。 2.有条件者行B超，颈部MRI。 3.年龄≥60岁者行头颅MRI、心肺功能检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）合理选用抗菌药物。 （八）手术日为入院后2天内。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：见治疗方案的选择。 （九）术后住院治疗≤天。 1.根据病人情况确定复查的检查项目。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）合理选用抗菌药物；可行雾化吸入；酌情给予糖皮质激素。（十）出院标准。 1.一般情况良好，咽喉部无明显感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。 二、临床路径表单 适用对象：第一诊断为（ICD-10：J39.003） 行(ICD-9:27.0) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天 住院第2天 （术前日） 住院第2-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书等 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级或三级护理 普食 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 有条件行发音功能检测 年龄≥60岁行头颅MRI、心肺功能检查 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级或三级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉下* 术前8小时禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱 长期医嘱： 全麻术后护理常规 *术后护理常规 一级护理 半流饮食 全麻清醒后6小时自主体位 适当休声 抗菌药物 雾化吸入 临时医嘱： 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式 时间 住院第3-5天 （术后第1天） 住院第4-7天 （术后第2-3天，出院日） 主要 诊疗 工作 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽喉部状况 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 半流食或普食 注意休声 抗菌药物 营养支持药物（必要时） 临时医嘱： □其他特殊医嘱 临时医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者嗓音保健 指导患者办理出院手续 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. 无