解析《nccn非小细胞肺癌临床实践指南（2010版）》 作者：北京大学 .doc

解析《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2010版）》 作者：北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院胸部肿瘤内科 王志杰 王洁 日期：2010-04-05 　　分期修订　 　　《指南》采用了2009年国际肺癌研究学会（IASLC）推荐的必威体育精装版TNM分期系统。该分期系统纳入分析的NSCLC病例数达68463例，修订主要体现在T分期和M分期中，N分期无变化，具体包括：肿瘤≤7?cm为T2，＞7?cm为T3，同时将T1和T2各分为a、b两个亚组，?即T1a≤2?cm，T1b2?cm且≤3?cm，T2a3?cm且≤5?cm，T2b5?cm且≤7?cm；原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结节由T4降级为T3，同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由M降级为T4；恶性胸水或恶性心包积液由T4升级为M1a，远处转移变更为M1b。总体分期也相应更新，T2aN0M0和T2aN1M0分别由B、B期变更为A期，T4N0～1M0由B期降级为A期（见上图）。　 　　新的TNM分期系统更好地体现了不同期别的预后差异，但因其主要建立于回顾性分析的基础上，对预后的影响尚需后续研究的进一步验证。　 　　早期NSCLC的治疗　 　　手术切除　 　　根治性手术是早期NSCLC患者的首选治疗手段，但对部分基础条件差的患者无法行根治性手术，若能行根治性放疗或局限性手术切除，可提高其5年生存率。因此，《指南》推荐，对于期和期纵隔淋巴结阴性而因医学原因不能手术者，可行根治性放疗或局限性手术切除（2A类推荐），并对手术和放疗原则进行了限定。其中，局限性手术切除包括肺段切除术（首选）或楔形切除术，仅用于三类特殊人群：可保留肺组织很少或者因其他重要合并症而不能接受根治术；周围型结节≤2?cm，并至少符合组织学类型为单纯细支气管肺泡癌或CT显示结节磨玻璃样改变≥50%中的一项；影像学随诊证实肿瘤倍增时间≥400天（2B类推荐）。　 　　辅助治疗　 　　《指南》进一步明确了术后辅助治疗的应用人群。《指南》不再推荐将辅助化疗作为A期及非高危B期患者的治疗选择。A期术后切缘阳性的患者实际上仍属于早期，二次切除成为首选的治疗方式，直接同步化放疗仅作2B类推荐，无论手术还是化放疗后均不再建议行辅助化疗。对于B期切缘阳性的治疗以及期的辅助化疗，《指南》无更新。　 　　高危B在原有基础上新增了肿瘤4?cm、脏层胸膜受累、Nx（无法评价淋巴结状态）三项。根据CALGB?9633研究的亚组分析结果，《指南》建议对肿瘤4?cm的人群进行术后辅助化疗。脏层胸膜受累提示手术切缘距离肿瘤偏近，可能导致切除不充分，而Nx则提示淋巴结可能清扫不足，该二人群的复发风险高于非高危B期患者，因此建议予以辅助化疗，但是《指南》并未提供高级别的循证医学证据。　 　　对于有不良因素（淋巴结清扫不充分、淋巴结囊外侵犯、多站淋巴结阳性以及切缘不足）并且切缘阴性的A、B期患者的同步放化疗，由于专家组意见分歧较大，《指南》中推荐级别降为３类。　 　　T3?期的治疗　 　　《指南》中T3?期的概念有所拓展，包括了7?cm的肿瘤、同一肺叶卫星结节（原属于T4）以及直接侵犯胸壁或纵隔胸膜的T3。T3?7（肿瘤＞7?cm）、T3?satell（同一肺叶中有分开的结节）的治疗模式为完全性切除+术后辅助化疗。对于侵犯胸壁、纵隔或接近气管的T3?期肺癌，如果术前评价为可切除，首选肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。如果术前评价为不可切除，首选同期放化疗，2～3个周期化疗和40?Gy放疗后重新评估手术切除可能性，如果可切除则行手术，如果不可切除则继续放化疗。　 　　局部晚期NSCLC的治疗　 　　局部晚期NSCLC主要指A期、B期肿瘤，包括侵犯胸壁、接近气道或纵隔重要脏器（T3～4），N2或N3站淋巴结阳性，以及肺上沟瘤和孤立肺结节。　 　　A期的治疗　 　　A期NSCLC具有手术根治的可能，多学科综合治疗仍然为推荐治疗模式，《指南》更新也集中于探讨最佳治疗模式。　 　　对T4N0～1?A期患者，首先应由有经验的外科医生评价手术可能性，对可切除肿瘤的首选治疗手段为手术（1类推荐），也可选择术前行新辅助化放疗或化疗（2A类推荐），以达到降期及减少潜在微转移、改善无病生存的目的。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，推荐术后放疗和含铂方案化疗。　 　　N2淋巴结阳性包括两类，一为“偶然性”N2阳性，即术前未发现而在术后病理检查中发现阳性；另一为术前即已评价为N2阳性。对于“偶然性”N2阳性者，仍然推荐术后辅助化疗序贯放疗，因为局部复发是其最常见的复发模式，放疗应尽早开始，实际上部分中心的术后放疗照射野包含了切缘以减少局部复发。基于此，《指南》将原术后“纵隔放疗”中的“纵隔”二字删除，改为“术后放疗”。对于术前即已评价为N2阳性者，《指南》重新阐述了