门诊病历书写质量考核标准.doc

义乌市门诊病历书写质量考核标准 一、门诊初诊病历（100分） 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 一般项目 5 门诊病历首页必须有患者姓名，（病历号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。 缺就诊日期（急诊时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（病历号）扣2分。 缺性别，年龄扣1分。 主诉 5 初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。 缺主诉，扣5分。 主诉描述欠准确，扣3分。 现病史 20 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。 缺现病史，扣20分。 现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。 缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。 既往史和其他病史 5 主要的或与本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。 缺既往史，扣5分。 既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。 查体 20 查体按顺序进行，先写一般状况，要胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。 缺查体记录，扣20分。 查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 处理 20 1、记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。 2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书； ②术前常规检查须备齐； ③有检查、治疗的操作记录或手术记录。 4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。 6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 7、记录向患者交代的重要注意事项。 无处理记录，扣20分。 有治疗措施无相应记录，扣5分。 治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。 手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。 缺术前常规检查，扣3分。 所开辅助检查缺适应指标，扣5分。 处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。 用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。 诊断 10 诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出； 不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。 缺初步诊断，扣10分。 初步诊断名称书写不全，扣3分。 医师签名 10 要求医师签出能辨认的全名。 缺医师签名，扣10。 有医师签名，但无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 病历书写 5 用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不涂改。 字迹潦草无法辨认的，扣2分。 有重要字段的涂改的，扣3分。 评分标准说明： 1、采取累加的计分 方法、最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（75分）为不合格病历。 二、门诊复诊病历（100分） 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 一般项目 5 门诊病历首页必须有患者姓名，（病历号），科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。 缺就诊日期和科别，扣3分。 缺患者姓名，（病历号）。扣2分。 主诉 5 重点记录经过治疗后效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。 重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。 缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。 现病史 20 记录根据病情变化必要的体格检查。 复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。 缺现病史，扣20分。 现病史未描述治疗的效果及病情变化 情况，扣4分。 缺重要鉴别诊断资料的补充，扣3分。 查体 10 将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。 缺必要的体格检查，扣10分。 查体记录不准确或有遗漏，每项扣2分。 阳性体征未按要求进行描述，扣2分。 辅助检查 10 对所做的检查结果未抄写。扣10分。 对所做的检查结果抄写不准确，扣3分。 处理 20 1、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 2、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有： ①术前患者知情同意书；②术前常规检查齐备；③有检查、治疗操作记录或手术记录。 3、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 4、病假：写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。 5、诊