SLE用药.ppt

应用糖皮质激素联合MMF或CYC治疗6个月仍无效的患者，建议更换免疫抑制剂，即将CYC换成MMF或MMF换成CYC，同时予静脉糖皮质激素冲击治疗3天(C级)。 研究显示他克莫司诱导治疗6个月，在诱导LN完全及部分缓解率与大剂量静脉CTX的疗效相当。 一项为期4年的回顾性研究显示，对维持治疗的患者肾病复发，CsA的疗效与AZA相当。 当一种诱导疗法治疗6个月无效或恶化，或经CYC及MMF治疗均无效者，可应用利妥昔单抗治疗(C级)。 研究显示，如存在重症狼疮活动患者除激素及一种免疫抑制剂外，接受静脉贝利木单抗(Belimumab,抗Blys/BAFF)者尿蛋白下降较安慰剂组明显。 *贝利木单抗，FDA最近批准用于血清阳性、病情活动SLE的人源化单抗 SLE和肾功能异常者明确血管性疾病 SLE患者肾组织可以出现多种血管性病变，包括血管炎、纤维素样坏死伴小动脉或微小动脉狭窄、微血管病和肾静脉血栓、血栓性微血管病呈现血栓性血小板减少性紫癜样病变。 专家组推荐血栓性微血管病首选血浆置换（C级）。 狼疮性肾炎妊娠患者治疗 皮质激素 泼尼松，10mg/d以下 羟基氯喹 安全 依木兰 相对安全 环孢素A 相对安全 吗替麦考酚酯 停药6周以上 CTX、MTX、LEF 停药半年以上 以上推荐证据均为C级 对于肾炎持续活动，确诊或疑似III或IV伴新月体的妊 娠患者，推荐28周后分娩可存活婴儿。 狼疮性肾炎活动性监测 BP URt Upro /Cr SCr C3/C4 A-DNA 活动性肾炎治疗初始 1 1 1 1 2 3 既往活动当前无活动 3 3 3 3 3 6 妊娠合并活动性肾炎治疗初始 1 1 1 1 1 1 妊娠合并肾炎史，当前无活动 1 1 3 3 3 3 既往和当前均无活动 3 6 6 6 6 6 * 以月为单位 几种常用的免疫抑制剂 1 糖皮质激素类： 甲基强的松龙； 泼尼松（龙） 2 Alkylating agents： CTX； 苯丁酸氮芥 3 Immunophilin bining agents： CsA； FK506 常用激素及免疫抑制剂 4 Purine synthesis inhibitors： MMF； AZA 6 Biological agents： Belimumab； Rituximab 5 Pyrimidine synthesis inhibitors： LEF 常用激素及免疫抑制剂 糖皮质激素 糖皮质激素受体（GCR） 直接或间接影响基因转录 影响转录后过程 抑制促炎症因子 减少炎症部位白细胞聚集 通过抑制促炎症因子、NK-kB抑制黏附因子 抑制烷酸产物 降低血管通透性 冲击治疗：500-1000mg qd*3d 急进性LN: 肾功能急剧恶化,病理为新月体或弥 漫增生性LN者。 狼疮危象：中枢性狼疮，血液系统危象，心肺血管炎， HUS/TTP等。 诱导治疗：0.5-1mg/kg/d 维持治疗：可控制病情的最小剂量 糖皮质激素 【不良反应】： 诱发或加重感染、代谢紊乱：库欣氏综合征、类固醇性糖尿病、骨质疏松等、心血管系统、消化系统、青光眼、白内障、神经精神异常 CTX 主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久 NIH方案： 诱导期：每月1次CTX静脉治疗，连续6个月(起始剂量 0.5-1g/m2)， ② 维持期：每3个月1次CTX静脉治疗，连续2年，或病情 缓解后再继续使用1年 【不良反应】： 肝毒性、骨髓抑制、性腺抑制、感染 。每次用药前需查血常规, 肝功能。 过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9~12g，新近研究提示，环磷酰胺累积剂量并不受此限制。但是，由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应 育龄期妇女推荐累积到半量后改AZA维持治疗 MMF 对T和B淋巴细胞均有抑制作用，能抑制体液免疫和细胞免疫，抑制单核细胞和淋巴细胞浸润。与激素合用，亦适用于经激素合CTX治疗无效或复发的IV型LN患者，以及伴有血管炎病变,或伴有血清ANCA(＋)LN患者。 1.0~3.0g/d，3-6个月后减量至0.5~2g/d。 【不良反应】： 感染！肝、骨髓毒性小，轻度肝功能损害者也可选用。需监测血淋巴细胞亚群 进入人体后迅速分解为6-巯基嘌呤和甲基硝