02-14劳工保险伤病给付申请书1035.doc

勞工保險 申請書及給付收據 填表日期 年　　月　　日 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓名 出生 日期 民國 年 月 日 身分證 統一編號 郵遞區號： 通訊地址： 電 話：（ ） 行動電話： 保險事故 傷病類別:□1職業傷害□2職業病□3普通傷害□普通疾病 傷病發生日期: 年 月 日 申請因傷病全日不能工作期間及日數(※已恢復工作期間，請勿提出申請以免觸法) 自 年 月 日至 年 月 日□連續 □斷續計 日 申請金額： 元 (如無法核算可不填寫) 被保險人因傷病全日不能工作期間取得薪資(或報酬)情形 □1.未取得任何薪資或報酬 □2.全日不能工作期間取得部分薪資或報酬 □3.已取得原有薪資或報酬 (如請下列假別者請勾填：□特休假□排休 □彈性假 □輪休假 □加班補休) □4.已依勞動基準法第59條取得職災補償 傷病類別勾填職業傷害或職業病者請詳填下列欄位( 如不敷填寫可另紙書寫並簽章) 1.傷害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□其他_______ 2.實際工作內容:___________________________ 3.受傷時間及地點：_________________________________________________ 4.受傷原因及經過：____________________________,與工作之關係為何：_____________________ 5.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故：_____________________________________________ ※上下班或公出途中發生事故者請另填具「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」及檢附被保險人駕照影本。 ※職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。 給付方式（請勾選一項） ………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處……… ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。 1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱：　　　　　銀行　　　　　分行 2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號： 　　　　　　　　 帳號： 以上各欄位均據實填寫，為審核給付需要，同意　貴局可健保或其他有關機關調關貴局 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 勞工保險證號： 單位名稱： 負責人： 經辦人： 電話：（ ） 地址： ※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有疑義請電洽本局(電話：02分機2236)。※郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞動部勞工保險局」收。 103.5 勞工保險傷病診斷書 （請領傷病給付用，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替） (1) 患者姓名 (2) 身 分 證 統一編號 (3) 出生日期 　　民國　　　　年　　　　月　　　　日 (4) 診斷名稱、傷病部位及症狀 （含國際疾病分類代碼） (5) 因該傷病 初診日期 (6) 同一傷病首次就診之醫療院所 醫療院所名稱： 就診日期： (7) 醫 療 期 間 住院診療 自 年　　月　　日起至　　年 月　　日止 門診治療 自