公司／机构名称 中文 英文 公司／机构网址 在本地雇用全职员工数目 .doc

公司／機構名稱 中文 英文 公司／機構網址 在本地僱用全職員工數目 50人或以下 51至99人 100人或以上 註：凡在香港從事製造業而聘用少於100人，或從事非製造業而聘用少於50人的公司，均被界定為中小企。 商業登記號碼 類別（請選一項）：　　　　　　 製造業 非製造業 業務性質 || 其他 (請列明) 政府部門 法定機構 商會 專業組織 國際性服務社團 慈善基金會 非牟利醫院 　是（已填寫表格四及連同計劃書一併遞交） 　否 稱呼 先生 女士 小姐 太太 博士 教授 姓氏（英文） 名字（英文） 職位 電郵 電話 傳真 秘書姓名 (如有) 電話 電郵 通訊地址 (室／樓／大廈) (街號) (地區) 聯絡人　(本會將聯絡　閣下一切有關「商界展關懷」計劃事宜) 稱呼 先生 女士 小姐 太太 博士 教授 姓氏（英文） 名字（英文） 職位 電郵 電話 傳真 通訊地址（如與上址不同）  關懷大使 (一) 稱呼 先生 女士 小姐 太太 博士 教授 中文姓名 姓氏（英文） 名字（英文） 職位 電郵 電話 傳真 關懷大使 (二) 稱呼 先生 女士 小姐 太太 博士 教授 中文姓名 姓氏（英文） 名字（英文） 職位 電郵 電話 傳真 關懷大使 (三) 稱呼 先生 女士 小姐 太太 博士 教授 中文姓名 姓氏（英文） 名字（英文） 職位 電郵 電話 傳真 本公司／機構謹此申報在過去三年有否 在境內外被裁定任何刑事罪行？ 有 （請註明） 沒有 涉及任何道德上的控訴，被相關法定機構裁定須承擔責任？ 有 （請註明） 沒有 經「商界展關懷」計劃督導委員會評審違反道德誠信？ 有 （請註明） 沒有 以不良經營手法，例如騷擾式、層壓式或餌誘式方法推銷產品或服務。 有 （請註明） 有（請註明） .hk/abt_us/sqs/index.html。 丙、本公司／機構已： 　附上劃線支票，直接向社聯繳交所需的手續費用。 　由提名機構支付所需的手續費用。 簽署人姓名 職位 簽署及機構蓋印 X 日期 此表格必須由公司／機構的管理層簽署及蓋印，否則不獲處理。 機構名稱 英文 獲豁免繳稅的慈善參考編號 機構主要服務性質 　福利 　教育 　環保 　婦女 　青少年 　長者 　青年 　社區 　勞工 　兒童 　其他： 是否以下機構的會員：(可(多項) 　社聯機構會員 　公益金機構會員 　WiseGiving慈善機構　　　三者皆不是(請填寫第二部份的資料) 機構規模: 　年度開支港幣300萬或以下 　年度開支港幣301萬至1,000萬 　年度開支港幣1,001萬至5,000萬 　年度開支港幣5,001萬或以上 機構宗旨 成立年份 背景 主要服務內容 董事會主席姓名 先生 女士 博士 機構主管姓名 先生 女士 博士 全職職員人數 人 上一年度開支 約港幣元 ( 年度) 主要收入來源 政府% 捐款% 服務收費% 營運收益% 其他% 管理層（如：主席、總幹事等）註：有關提名結果的通知及伙伴慶祝活動的邀請，社聯只會發一份邀請給上述管理層代表。 稱呼 先生 女士 小姐 　 太太 博士 教授 姓氏（英文） 名字（英文） 職位 電郵 電話 傳真 秘書姓名 (如有) 電話 電郵 通訊地址 (室／樓／大廈) (街號) (地區) 聯絡人 （本會將聯絡 閣下有關「商界展關懷」表格事宜） 稱呼 先生 女士 小姐 　 太太 博士 教授 姓氏（英文） 名字（英文） 職位 電郵 電話 傳真 通訊地址 (如與上址不同)  本機構同意 1. 在本表格提供的資料正確無誤。 2. 如有需要，可向社聯提供與表格內容有關的補充資料。 3. 如有需要，將協助社聯處理有關提名公司 / 機構之投訴。 本機構已: 附上劃線支票，直接向社聯繳交所需的手續費用。 由獲提名公司／機構支付所需的手續費用。 簽署人姓名 職位 簽署及蓋印 X 日期 ※此表格必須由提名