小工伤认定申请表 - 诸暨市人力资源和社会保障网.doc

小 工 伤 认 定 申 请 表 ???????? 填表日期： 年 月 日 申请人 申请人与受 伤害职工关系 受伤害职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 参加工作时间 职业、工种或工作岗位 事故时间、地点及主要原因 参加工伤保险时间 预计医疗费用 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请 事项 申请人签字： 年　 月　 日 用人 单位 意见 （公章） 经办人签字： 年 月　 日 镇乡、街道劳动保障所受理意见 （印章） 经办人（两人及以上）签字： 年 　月　日 市人力资源和社会保障部门意见 （印章） 经办人签字： 审批人签字： 年 月 日 注：此表仅供参加工伤保险的用人单位职工发生医疗费2000元（含）以下工伤小事故（工亡事故除外）使用。 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 附件二： 小工伤认定受理决定书（存根） ： 你单位于 年 月 日提交对 工伤认定的申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。 年 月 日 收件人签名： 小工伤认定受理决定书 ： 你单位于 年 月 日提交对 工伤认定的申请收悉，经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。 年 月 日 收件人签名：附件三： 小工伤认定补正材料通知书（存根） ： 你单位于 年 月 日提出要求对 给予工伤认定的申请材料不完整，请补正下列第 点所规定的材料： 一、劳动合同复印件或者其他建立劳动关系的有效证明； 二、医疗诊断证明（首次就诊的病历卡复印件）或职业病诊断、鉴定证明书； 三、受伤害职工身份证复印件； 四、企业营业执照复印件； 五、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害