工伤认定申请表 - 无锡市人力资源和社会保障局.docVIP

编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系： 填 表 说 明 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.机关、事业单位工作人员填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6.受伤害职工或近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 7.用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 申 请 工 伤 认 定 须 知 职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，用人单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起30日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位遇有特殊情况，需要延长工伤认定申请期限的，应在上述规定期限内向社会保险行政部门提出申请；经批准的，工伤认定申请期限可以延长，延长时间不得超过 30 日。 单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起1年内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。 用人单位未在规定期限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用，由用人单位负担。 申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》（由社会保险行政部门提供），并提供下列材料： 一、用人单位申请需提供的材料： （一）用人单位营业执照复印件（加盖单位公章）； （二）劳动合同文本复印件及其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工作证等）（加盖单位公章）； （三）1、初次诊疗资料、出院记录、死亡证明等的复印件（提供原件核对，其中住院资料原件加盖医院章）； 2、职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书复印件（提供原件核对）； （四）其他劳动者的证言及其身份证复印件（加盖单位公章）； （五）受伤职工本人的身份证复印件、考勤记录、单位作息时间规定（加盖单位公章）； （六）若加班，应提供加班证明（加盖单位公章）； （七）申请表中有近亲属签署申报意见的须提供亲属关系证明复印件（提供原件核对）。 二、受伤职工本人、近亲属申请需提供的材料： （一）受伤职工本人或其亲属可到工商行政管理部门打印用人单位的登记资料； （二）劳动合同复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工作证等）（提供原件核对）； （三）1、初次诊疗资料、出院记录、死亡证明等的复印件（提供原件核对，其中住院资料原件加盖医院章）； 2、职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书复印件（提供原件核对）； （四）其他劳动者的证言及其身份证复印件； （五）受伤职工本人的身份证复印件； （六）近亲属申报的须提供亲属关系证明（提供原件核对）。 三、属于下列情形之一的，还应另外提供相关的证明材料： 1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明（提供原件核对）。 2、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定的，须提交公安机关出具的交通事故认定书复印件（提供原件核对）、上下班路线图（在地图复印件上注明）、居住地证明（与身份证居住地不一致的须提供在有效期内的暂住证原件及复印件或现居住地所在村、社区居委出具的相关证明）。 3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明（提供原件核对）。 四、注意事项： （一）工伤认定申请报送材料中，由用人单位提供的材料，须加盖用人单位公章；由其他有关部门出具的证明材料，须提供原件与复印件。 （二）非法用工单位职工和用人单位使用童工受到事故伤害或被诊断、鉴定为职业病的，不作为工伤认定的对象，但社会保险行政部门可依申请判定其是否符合《工伤保险条例》规定的情形。申请判定时也同样须提供上述相关材料。 （三）劳务派遣单位申报工伤的，在用人单位意见栏应同时加盖用工单位公章并签署意见。 申请材料请用A4纸复印并按以下顺序排列： 1、用人单位营业执照副本复印件（或工商行政管理部门登记资料）； 2、劳动合同或其他建立劳动关系的有效证明（工资单、工作证等）； 3、受伤职工身份证复印件； 4、诊断证明和初次诊疗资料（或职业病诊断书、鉴定书）； 5、受伤职工考勤卡、作息时间； 6、证人证言（附证人身份证明）； 7、其他证明材料。 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 工作单位 职业、工种 或工作岗位 事故时间或职业病诊断时间 伤害部