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ICU常见重症监护基础知识 多脏器功能障碍综合征MODS 一、概念 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome , MODS） 是指全身性损害因素（如创伤、大手术、休克或严重感染等）引起的序贯地或同时发生两个或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。 二、临床表现 循环不稳定：由于多种炎性介质对心血管系统均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所有病例至少在病程的早、中期会表现出摳吲诺妥钄的高动力型的循环状态。心排出量可达10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压。但这类人实际上普遍存在心功能损害。 二、临床表现 高代谢：全身性感染和MODS通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点： ⑴ 持续性的高代谢：代谢率可达到正常的1.5倍以上，即使静息也不能降低。 ⑵ 耗能途径异常：在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是早期增加，后期下降。 ⑶ 对外源性营养底物反应差：补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提高高代谢对自身具有撉恐菩詳，又称为撟允纱粩。 高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。 二、临床表现 组织细胞缺氧：目前多数学者认为，高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是撗豕┮览禂和高乳酸性酸中毒。 MODS的临床分期和特征 不能纠正的凝血障碍 凝血功能异常 血小板降低，白细 胞增多或减少 正常或轻度异常 血液系统 昏迷 昏迷 嗜睡 意识模糊 中枢神经系统 骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒 代谢性酸中毒， 高血糖 高分解代谢 高血糖，胰岛素 需要量增加 代 谢 转氨酶升高，严重黄疸 临床黄疸 高胆红素血症，PT 延长 正常或轻度胆汁 淤积 肝 脏 腹泻，缺血性肠炎 肠梗阻， 应激性溃疡 不能耐受食物 胃肠胀气 胃 肠 道 少尿，血透时循环不稳定 氮质血症，有 血液透析指征 肌酐清除率下降， 轻度氮质血症 少尿，利尿剂反 应差 肾 脏 高碳酸血症，气压伤 严重低氧血 症，ARDS 呼吸急促，呼吸性 碱中毒，低氧血症 轻度呼吸性碱中 毒 呼吸系统 血管活性药物维持血压，水肿，SvO2下降 休克，心输出 量下降，水肿 高动力状态，容量 依赖 容量需要增加 循环系统 频死感 一般情况差 急性病容，烦躁 正常或轻度烦躁 一般情况 第4阶段 第3阶段 第2阶段 第1阶段 三、护理与监测 1.MODS多为危重病人，较普通病人有很多的特殊监护措施。 如直接动脉穿刺置管连续监测血压，中心静脉穿刺置管测中心静脉压或留置漂浮导管测肺毛细血管楔压(PCWP)和心输出量(CO)，气管插管或切开行呼吸支持治疗等等。 注意各种管道的维护及无菌操作，保持其通畅，处理一般的故障，密切观察各项参数变化并及时与医生取得联系。 三、护理与监测 2.对病人全身情况的观察和评估。 如根据病人的颜色（特别是唇、甲及粘膜颜色）及呼吸频率、幅度的改变及早发现呼吸功能不全； 根据病人尿量、尿密度、尿颜色的变化可较早发现病人肾功能的改变； 根据病人神志、性格改变及肝功能指标变化及胆汁的排泌量了解肝功能的变化等等。 3. 加强基础护理。 4. 了解病人的精神心理反应，做好心理护理，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 急性心力衰竭 一、概念 急性心力衰竭指由于急性的心脏病变引起的在相对短的时间内心肌收缩力的显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致体循环和（或）肺循环急性淤血和组织器官灌注不足的临床综合征。 临床上以急性左心衰竭较多见，表现为急性肺水肿，严重者伴心源性休克。急性右心衰竭较少见。 二、临床表现 急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。 由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展极为迅速且十分危重。 典型的发作为突然显著气急，端坐呼吸，每分钟呼吸达30-40次以上，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，烦躁不安咯大量粉红色泡沫痰，心率脉搏增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可听到广泛的湿啰音和哮鸣音。 三、护理与监测 1. 病情观察： ⑴ 生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。注意心力衰竭的早期表现，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状。若有血压下降，脉率增快时，应警惕心源性休克发生。 ⑵ 神志变化：当病人有头晕、烦躁、迟钝、昏睡、晕厥等症状时，可由于心排血量减少、脑