中心静脉插管并发症预防和护理.docVIP

中心静脉插管并发症的预防及护理 ICU 罗彦丽 近些年来，由于各项诊疗技术的改进与提高，中心静脉插管技术被广泛应用于临床。与此相关的中心静脉插管所导致的各种并发症也逐渐引起人们的重视。 留置中心静脉的目的： 全胃肠外营养输注。 需输入对血管壁有刺激性液体（如：某些抗生素，抗癌药。） 血流动力学监测（CVP SWAN—GANZ）。 短期血流净化（血透、血滤）。 解决外周静脉输液困难，如：大出血，休克，四肢血管塌陷，（如果做静脉切开则创伤大于静脉穿刺）。 抢救病人时用药可有保证，可迅速输入大量液体，纠正血容量不足，纠正休克。 相对禁忌症： 胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。 锁骨和肩胛带外伤。 横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。 明显肺气肿。 躁动不合作，体位不配合。 凝血机制障碍。 穿刺部位皮肤感染。 1—5为锁骨下静脉的禁忌症，6—7为三个部位共同的禁忌症。 导管穿刺部位： 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉较表浅、粗大、其成年人周径可达2cm，常处于充盈状态，不易塌陷，可重复使用，并长期保留，左侧有胸导管，易损伤，并且右侧比左侧粗，变异小，故多选右侧较易成功。 颈内静脉操作也较方便，一般选择右侧，因为右肺尖较左侧低，相对安全，也无淋巴回流。 股静脉操作最易掌握，左、右均可，危险性最小，但是对于清醒病人多有行动不便，可能感染机会更多，血栓形成的机会也多。 穿刺部位选择： 凝血功能障碍者特别慎重，不能选择无法压迫止血的部位，如锁骨下。 血粘度较高，易形成血栓者，选择锁骨下或颈内更好。 如患者无禁忌可选择任意部位，建议选择自己最熟练、风险最小的部位。 患者对穿刺过程和并发症非常恐惧和担心，可选择最安全、把握最大的部位。 如果患者需要行中心静脉压监测，最好选择锁骨下静脉或颈内静脉，监测较准确。 体表标志： 锁骨下静脉：锁骨下缘的外中1/3交界处或锁骨中点下方，进针方向为胸锁关节。 颈内静脉：颈动脉外侧，进针方向为患者平卧位时对侧足部。 股静脉：腹股沟韧带下2CM，股动脉内侧，进针方向为耻骨联合。 并发症： 这种侵入性血管置管，由于各种各样的原因会出现许多并发症，有些并发症后果极其严重，特别需要引起重视。这些并发症可能是穿刺过程中发生的，也可以是护理不当造成的，还有一些是意外（突然咳嗽、躁动等），我们可以通过细致的工作来减少并发症的发生。为了避免日益增多的医疗纠纷，要详细向病人家属交待穿刺的全过程及各种可能发生的并发症，按规定必须像签手术同意书一样，签一份中心静脉置管的同意书，病历上应由医生写明病人需要置管的理由，置管后操作者记录穿刺过程。 并发症有以下几种： 血、气、脓胸 —穿破胸膜。 血肿形成 —尤其误入动脉后、反复穿刺或凝血机制差者。 血栓、气栓形成 —操作不当。 胸导管损伤 —左侧锁骨下穿刺时易出现，表现有乳糜样液体引出。 心律失常 —由锁骨下或颈内入导管过深。 感染 —操作或滞留导管时间过长，抵抗力低下，护理不当，与穿刺部位没有绝对关系。 各种并发症产生的原因及其预防和处理： 一、血、气、脓胸： 胸膜腔具有负压，任何足以使空气进入胸膜腔的损伤均能造成气胸，气胸发生后，胸膜腔内负压消失，肺将萎缩，呼吸功能受到影响。因锁骨下静脉穿刺并发的气胸称医源性气胸，一般由操作引起，肺气肿的病人应特别注意，由于其肺尖较高，穿刺损伤的可能性更大。操作时摆好体位，肩部最好垫薄枕，操作者解剖位置要清楚，严格按体表标志选点，最好由有经验者操作，在操作过程中一旦发生病人感觉胸闷、憋气，应立即退针密切观察病情变化，拍床边胸片。如果症状继续加重，胸片证实气胸，应及时处理，可以穿刺抽气，必要时做胸腔闭式引流。也有些人胸膜被刺破一小孔，当时症状不明显，若干小时后才出现症状。因此只要做过锁骨下静脉穿刺，穿刺过程不顺利或反复穿刺者，在一、二天内都应警惕，做动态观察，有问题及时做必要的检查和处理。脓胸的发生是因为感染。 二、血肿形成： 穿刺中因其解剖位置的特点，静脉与动脉并行，很可能穿破动脉，因血管压力较高或穿刺方法不当，穿透血管所致，主要对策是加压，尤其误穿动脉时，应持续加压，直到血肿不再加大，注意压力适当，对颈内静脉压力过大会压迫颈动脉窦导致心脏骤停，锁骨下静脉加压效果不佳。禁止热敷。 三、气栓、血栓： 气栓是操作失误造成的，应可以避免。气栓来源主要是注射器内和导管内。因此操作时必须回抽血液充满导管或回流至注射器。由于是深部静脉，气栓尤其危险。（上下腔静脉离心脏很近）。 血栓的原因很多，是综合因素。 ⑴ 导管本身在血管内是异物，通过激活补体使血小板附着于管壁，促进血栓形成。