体外碎石表格病历和治疗单.doc

体外碎石门诊病历 姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 民族: 职业: 婚况:已(未)婚 联系电话: 身份证号码: 地址: 就诊时间:　 年　月　日 时 分 主 诉 现病史 既往史 过敏史 体格检查专科情况 辅助 检查 B超： 血Rt：WBC x109/L GR%： % RBC x1012/L HGB (g/L) PLT x109/L 诊断： 处理意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师：　 　　　 日期： 患者（家属）签字： 　　　　 与患者关系： 体外碎石治疗单 年 结石 部位 时 间 体 位 焦 距 电 压 冲击 次数 碎石示意图 疼痛 诊断处置 预约 复诊 月 日 碎石前 碎石后 有 无 付费情况： 住院号 编号： 经治医生签名：