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问卷编号: 一审: 复 核: 二审: S031009项目消费者研究问卷 受访者姓名: 联络电话: 访问日期: 联络地址: 市 区(镇) 路(乡) 号(村) 楼 访问员姓名: 开始时间: 结束时间: 介绍词: 您好!我是赛立信市场研究公司的访问员,我们现在正进行一项有关购物习惯的调查,希望您能花一点时间回答几个问题,谢谢您的合作! 访问员保证:我保证此次访问完全按照赛立信市场研究公司规定的作业程序进行,问卷所填资料绝对真实可靠。如有任何作弊行为,本人愿意接受任何处罚,并愿意赔偿由此造成的损失。 访问员签名: 年 月 日 访问城镇: 广州市区 1 从化 6 中山 11 东莞长安 16 广州黄埔 2 佛山 7 江门 12 东莞寮步 17 广州番禺 3 顺德 8 惠州 13 东莞樟木头 18 增城市区 4 深圳 9 惠阳 14 东莞石龙 19 增城新塘 5 珠海 10 东莞莞城 15 东莞虎门 20 访问地点: 购物中心 甄别问卷 S1请问在过去一个月您到购物中心/广场/百货商场消费了(包括购物/娱乐/餐饮等)多少次呢? 无 ---------------------------------------- 1 [终止访问] 1次 ---------------------------------------- 2 2次 ---------------------------------------- 3 3次 ---------------------------------------- 4 4次 ---------------------------------------- 5 [继续访问] 5次 ---------------------------------------- 6 5次以上 ---------------------------------------- 7 S2请问您刚才在这儿有消费或购物吗? 有 ---------------------------------------- 1 [继续访问] 无 ---------------------------------------- 2 [终止访问] S3请问您家的主要经济来源是包括哪些成员呢? 自己 ---------------------------- 1 [继续访问] 自己和其它家庭成员 ---------------------------- 2 [继续访问] 其他家庭成员 ---------------------------- 3 请问他/她是否与您同行呢? [若是,则问该成员,否则终止访问] [终止访问] S4请问您家通常是由哪一位成员负责购买或决定购买日用百货的呢? 自己 ---------------------------- 1 [继续访问] 自己和其它家庭成员 ---------------------------- 2 [继续访问] 其他家庭成员 ---------------------------- 3 请问他/她是否与您同行呢? [若是,则问该成员,否则终止访问] [终止访问] S5[出示卡片]请问您家每月的人均收入是多少?我是指包括奖金、补贴、利息、馈赠等收入。 S6请问一周至少有4天在您家住的家庭成员有多少位? 人。 S5家庭人均月收入 600元以下 …………………… 1 [终止访问] 601-999元 …………………… 2 1000-1499元 …………………… 3 1500-1999元 …………………… 4 2000-2499元 …………………… 5 2500-2999元 …………………… 6 3000-3499元 …………………… 7 4000元以上 …………………… 8 S7[出示卡片]请问您的实足年龄与卡片上哪一项最接近? 不足20岁 -------------

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