手术室胸引管接错.pptVIP

手术室胸引管接错 发现一个问题 问题陈述 2012-2-29，患者陈某某进行右侧肺段切除术，术后巡回护士接上三腔胸引瓶，送至恢复室，恢复室的护士发现胸引管接在胸引瓶吸引的孔上（正确是应该接在引流的孔上），马上换回插孔； 寻找问题原因 鱼骨图 确定主因 1、接胸引瓶时间，是手术将近结束，巡回护士忙于清点手术器械，时间上有冲突，医生自行连接 2、送出手术间没有检查 3、没有与恢复室护士交接班 建立和完善一套制度和流程 针对巡回护士忙于其它工作，由外科医生接上的改进措施一: 针对患者手术结束后送出手术间没有检查的改进措施二: 制定工作流程 1、手术结束前巡回护士准备胸腔闭式引流瓶并负责接好胸引瓶连接管。 2、手术结束后医生将连接管与胸腔引流管连接。 3、巡回护士检查水柱波动情况。 4、与术后复苏室或病房护士交班。 科室内分享，防止类似事件再次发生 标准化 谢谢 * * 手术室胸引管连接及交接流程 巡回护士 打开胸引瓶 取出胸引瓶 连接管 递给洗手护士 洗手 护士 交给 主刀 医生 与恢复室或病房护士 作好胸引瓶的交接班 巡回护士 灌水置胸引 瓶相应位置 巡回护士将胸 引瓶与手术台 上胸引管连接 巡回护士检查 胸引管通畅及 水柱波动情况 手术结束 贴上引流 管标识 人 机 法 料 环 护士责任心 护士年资职称 护工不知道 连接时间 胸引瓶连接口多 工作被打断 工作量大 流程欠完善 手术室胸引管接错 职责不明确 交接制度不明确 手术结束时需整理的东西多 胸引瓶接法不熟悉 根据鱼骨图排列所有原因， 科内护士对缺陷产生的主要原因 进行投票，每人投3票，按得票高 低，选出3个主要原因。 巡回护士在手术结束 前直接将胸引管与胸引瓶连接好备用 等手术结束后，医生递连接管，巡回护士连接胸引瓶 改进前 改进后 一、巡回护士连接好后立即检查水柱波动情况 二、在贴引流管标识时再次核查引流情况 完善手术室胸引管连接及交接的流程 在手术结束前 装好胸引瓶 接好胸引 瓶连接管 手术结束 直接与手术台 上胸引管连接 巡回护士检查 水柱波动情况 贴上标识 送恢复室或 病房并交班 现在不管谁接都不会接错了 确定整理内容 列入标准化项目 B E C D A 标识 护士工作流程 交接 职责完善 成效良好 流程