创伤后预防和治疗静脉血栓形成.doc

创伤后静脉血栓的防治 概念：血液在静脉系统内由液体转化为固体，不但阻塞血流，而且引起静脉壁的炎性改变称为静脉血栓形成或者血栓性静脉炎。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）最常见于下肢。 静脉血栓栓塞(VTE)性疾病是一种复杂的血管性疾病，临床上可合并2种疾病，第一种是深静脉血栓形成(DVT)；第二种是较为严重的疾病，即肺栓塞(PE)，实际上它是位于深静脉近端血栓的一种并发症，目前认为PE的发生与DVT有关，其栓子80％来源于下肢静脉血栓脱落，约30％的DVT患者发生有症状性PE，如果将无症状的PE包括在内，DVT患者中约50％一60％会发生PE，本组患者中PE的发生率为41．3％，且有一部分患者(23例)因无肺部症状而未行相关检查，估计PE的实际发生率会更高，因此认识并治疗DVT是预防PE的关键。 流行病学特征（王志生 唐山市 创伤外科杂志，2009）：l ）伤员特点患者以男性、15一60岁居多498例(71．6％)，这主要由于生产、生活中男性受伤几率大。15岁例数为0，与儿童骨折多为四枝骨折，局部肌肉少，相对处于低凝状态有关。另外吸烟、饮酒、心脏病、高血压、糖尿病、既往栓塞史、高血脂等高危因素患者比例不高，可能原因为创伤后早期血栓形成主要与局部损伤有关。2 ）创伤情况与静脉血栓本组围膝关节骨折(膝关节韧带损失、髌骨、胫骨平台和股骨髁骨折)248例(35．6％)，主要因为腘静脉在胭窝深部，关节内出血，静脉回流受阻．血流淤滞造成。胫腓骨、股骨干骨折196例(28．2％)，这与损伤后局部软组织损伤重、肢体肿胀明显、影响静脉血流以及局部血管挫伤导致血管内膜损伤有关。骨折移位程度中发现在移位比值0．5患者中开放骨折占32．5％，远高于总体开放骨折比例(18．7％)．主要原因是开放骨折虽然骨折移位程度大，局部组织损失较重，但是由于局部积血引出后组织张力小，反而促进血液回流。3）实验室检查与静脉血栓624例次日晨采血，血红蛋白、血小板、凝血酶原时间及D二聚体值多在正常范围之内，可能是创伤后早期血栓主要由局部损伤引起。4）血栓特点696例血栓中不伞血栓较高占21．6％，主要因3天内检查，血栓尚未完伞形成；肌间支血栓比例较高，这与小腿深静脉血栓有一定假阳性有关。对创伤患者伤后3天内常规彩色多普勒超声检查下肢深静脉血栓发生情况。流行病学调查发现血栓阳性率为6．53％，创伤后深静脉血栓形成以青壮年男性多见，局部损伤是血栓形成的主要因素，而实验检查对血栓诊断的参考意义不大。 发病机制：Virchow于1856年提出形成血栓栓塞机制的三联症，即血管内膜损伤、血流滞留和血液凝固性增高，后者几乎均立即发生在创伤后。创伤可损伤静脉内膜；疼痛、患肢制动或肿胀压迫静脉、麻醉致周围静脉扩张、下肢肌肉麻痹等易造成血流滞缓；组织损伤可引起血小板聚集，可使纤维蛋白原水平升高，可见创伤常使血液呈高凝状态。因此，创伤是下肢DVT的重要诱发因素。Schmidt检查创伤病人中的D一二聚物交联纤维蛋白降解产物(D一二聚物黄嘌呤二磷化合物)在创伤后数小时内均见增高。至于内膜损伤可以是血管壁直接组织损伤破坏的结果，血流滞留则是与瘫痪、卧床不动以及出血性休克等有关，不少作者证实上述三联症在伤员入院前早已发生，这也解释一些预防措施失败的原因。Knudson还提出与创伤后发生血栓栓塞有关的4个变数：年迈(49士23岁：36士17岁)、卧床不动日期(23±15天t 16±13天)、输血量(11土12单位：3±5单位)、部分促凝血酶原激酶时间延长(39土28秒：26±5秒)均与其发生密切相关。 高危因素：一般认为分为遗传因素和环境因素两部分。环境因素包括：年龄40岁、长期卧床、肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、肥胖、静脉曲张、心力衰竭、心肌梗死或脑卒中、糖尿病、骨折、炎症性肠炎、肾病综合征、长期留景中心静脉导管、II服避孕药等。遗传因素目前认为至少有12种基因参与。在环境因素中，外科手术是DVT发病的一个重要危险因素。 临床特点： (1)多见于术后、刨伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床患者．(2)起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、，心率加快．(3)血栓部位压痛。沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀。皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽．血栓延伸至下腔静脉时。双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿．血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和Neuhof征阳性．Homans征．即直腿伸踝试验．检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内痉挛的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛为阳性．Neuhof征，即压迫腓肠肌试验。D-二聚体检测血浆D二聚体是由纤维蛋白降解产生的．在