内固定取出术知情同意书汇.doc

县人民医院 内固定取出术知情同意书 姓名 ：卢杨海 性别 ：男 年龄：4岁 病历号：2011013958 治疗方案的建议与选择 医生已告知我有：左侧锁骨骨折内固定术后骨愈合，目前诊断明确，可行内固定取出术 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。经与我的医生咨询、沟通后，我理解以下内容： 1.我理解任何手术都存在风险。 2.我理解此手术存在以下风险和局限性： 根据术中情况变更术式或内固定方式； 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命； 3围手术期心、肺、脑血管意外出现： 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 4伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术： 拆除内固定过程中造成新的骨折； 内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。 7术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患 者 签 名 签名日期 2011年 11 月 17 日 患者授权亲属签名 签名日期 2011 年 11 月 17日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生签名 舒波 签名日期 2011 年 11 月 17 日 1 1