TITLE VI 投诉表格 - MTA.PDF

Special Investigations and System Security （特别调查与系统安全） Eastchester Bus Depot 3320 Hutchison Avenue Bronx, New York 10475 TITLE VI 投诉表格 MTA Bus Company （简称“MTA Bus” ）致力于提供非歧视性服务，以确保所有人依据 Civil Rights Act of 1964 （1964 年民权法案）Title VI （简称“Title VI” ）的规定，能够参与这两个机构提供的服务、享受这些 服务所带来的福利，不会因为种族、肤色或民族而受到歧视。 如果您认为自己受到了歧视，请提供下列必要信息，以便处理您的投诉。如需帮助填写表格，或如果您有 疑问，请随时致电 (718) 696-3614 与首席官员 Robert Picarelli 联络。一旦填写好，请签字并署明日期， 然后返回至： MTA Bus Company Special Investigations and System Security Chief Officer Eastchester Bus Depot 3320 Hutchison Avenue Bronx, New York 10475 为保护您的权利，您必须在指控的歧视行为发生后 180 日内提交投诉。未能在 180 日内提交投诉可能导 致投诉撤销。 [仅供官方使用] 投诉编号：________________________ 第 I 部分：投诉者信息 （请用印刷体填写） 姓名： 电子邮件： 地址： 种族，性别： 可理解的形式要求： 电话 （住宅）： ____大字体版本 _____录音带 电话 （工作）： ____TDD ____其他 （请说明）______________ 第 Ⅱ 部分：受歧视者 （除投诉者之外） 您是否代表自己提交此投诉？ ____是 （如果是，则转到第 III 部分） ____否 如果不是，请说明您为谁提交投诉，以及此人姓名和与您的关系： 姓名：______________________ 关系：________________________________ 请说明您为何要为第三方提交投诉： 如果您代表受损害方提交投诉，您是否获得了他们的许可？____是 ____否 第 III 部分：投诉信息 我认为自己受到了下列方面的歧视：（请勾选所有适用的选项） ____种族歧视 ____肤色歧视 ____ 民族歧视 指控的歧视行为发生的日期 （月，日，年）：________ 时间：________ 地点：________________________________________________________ 尽可能清楚地说明所发生的事情，以及您为何认为自己受到歧视。说明牵涉到的所有人员。包括歧视您的 人员的姓名和联络方式（如果您知道），以及任何目击者的姓名和联络方式。如需更多空间，请使用其他 纸张填写。 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ________________________