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上海市固体废物跨省市转移（移出）申请表 - 上海市环境保护局
材料一
上海市固体废物跨省市转移（移出）申请表
转
单位名称：（公章）
移
单位地址： 邮政编码：
申
请 联系人姓名： 手机：
单 申请事项 转移废物名称： 申请期限：
位
废物代码： 转移数量（吨/只）：
接
单位名称：
收
单位地址： 邮政编码：
单
位 联系人姓名： 手机：
运
单位名称：
输
联系人姓名： 手机：
单
道路运输经营许可证：
位
（运输车辆必须是国四及以上排放标准，原则上应使用上海市危险废物专业运输车辆）
提交资料清单：
1、上海市固体废物跨省市转移申请表
2、转移固体废物特性表
3、固体废物转移实施方案
4、产生、运输、接受单位的营业执照、资质证明等以及运输、处置协议
5、产生单位、接受单位的法人授权委托书原件、被委托人身份证复印件
6、接受省市环保厅（局）要求的其他资料
我代表单位郑重承诺：本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。转移的危险废
物名称、类别、代码、数量与实际相符。危险废物接受单位具备相应的处置利用能力和污染防
治措施。并承担转移的危险废物全过程监控责任。
法人代表： （签字） 日期：
资料二
（ 有限公司）转移固体废物特性表
1.废物名称 废物产生工序
2.废物类别 行业来源 废物代码
3.物理/化学特性
PH 密度 闪点 固体
2 0.8 80
% 悬浮的 % 灰
2-5 0.8-1.2 80-100
% 可沉淀的 %水溶
性
5-9 1.2-2.3 101-141
% 可溶解的 %可燃
烧比例 9-12 2.3-7.8 141-200 流动液体的比例
0 %
12 7.8 200
实测值 实测值 实测值 颜色
物理状态 危险特性
固体 腐蚀性（C）
半固体 毒 性（T）
液态 易燃性（I）
半流态 反应性（R）
粉末 感染性（In）
气态
压力液体
4. 化学组份(举例)
废物名称 主要成分 总重量 重量百分比 CAS 编号 UN 编号危险特性
计划合计
5.其他信息
6. 废物产生者声明：
我特此确认，本表所填写对废物性质的描述是准确和真实的。
填表人： （签字） 电话： 日期
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