加油设施设置油枪油气回收设备补助申请表.doc

附件一、加油設施設置真空輔助式油槍油氣回收設備補助申請表 申請人資料 申請單位名稱： 營利事業登記證號碼： 負責人姓名： 通訊電話： 負責人身分證字號： 通訊地址： 申請補助內容 □補1.油槍報廢總數： 支 2.設置真空輔助式油槍油氣回收系統 廠 牌： ，油氣回收槍： 支 申請補助金額：新台幣 元整 □補助對象曾接受本署補助者： 1.核撥補助設置之真空輔助式油槍油氣回收系統 廠 牌： ，油氣回收槍： 支 核定補助金額：新台幣 元整 2.新增油槍及油氣回收設備 真空輔助式油氣回收槍： 支，廠牌： 申請補助金額：新台幣 元整 撥款方式 支票付款 支票抬頭： 受款人電話： 受款人地址： 檢 附 文 件 □油氣回收設施申請補助計畫書。 □建造執照影本。 □目的事業主管機關核准加油設施設置之證明文件或經營許可執照影本。 □油氣回收設備原廠出廠證明書正本。 □油氣回收系統地下管線竣工圖。 □購置油氣回收設備三聯式統一發票收執聯影本。 □其他 （請填入名稱）。 本申請人 聲明以上所附之文件皆與正本相符，若有不實造假情事願接受相關法律之處分，絕無異議。 申請人：(負責人簽名蓋章及機構印鑑章) 申請日期： 年 月 日 附件二、油氣回收設施申請補助計畫書「範本」 【封 面】 油氣回收設施申請補助計畫書 單位名稱：《公司名稱》 站 名：《加油站名稱》 負 責 人：《公司負責人》 申請日期： 年 月 日 油氣回收設施申請補助計畫書 第一章 計畫摘要 1.加油站基本資料（表一）。 2.加油站平面配置圖及地理位置圖。 第二章 油氣回收設備設置時程 說明油氣回收設備設置、安裝、測試及驗收完工期程。 第三章 地下油氣管線設施埋設計畫（表二及表三） 1.油氣管線材質 2.油氣管線口徑 3.油氣管線長度 4.油氣管線埋設日期 5.設置油氣管線廠商名稱、負責人姓名、地址、電話號碼 第四章 油槍油氣回收設施設置計畫（表四? 第五章 員工操作油氣回收設備教育訓練計畫 (表七) 表一、加油站業者基本資料 公司名稱 加油站名稱 營業所 地 址 電 話 傳 真 連絡人姓名 營業所負責人 姓 名 地址(戶籍地) 聯絡電話 負責人及機構印鑑章 表二、地下油氣管線設施埋設計畫 設 置 資 料 油氣管線埋設完工日期 年 月 日 配置油氣管線廠商名稱 廠商聯絡人 廠商通訊地址 廠商通訊電話 油氣管線材質 油氣管線口徑 油氣管線長度（以離油槽最遠端的加油機至油槽間之距離） 公尺 表三、油氣管線液體阻塞測試紀錄表 加油站名稱： 測試日期： 加油機編號 油品名稱 流 量 立方公尺/小時 （立方英呎/小時） 初始壓力 (公分水柱) 量測壓力 (公分水柱) 壓差 (公分水柱) 測試結果 0.56（20） 合格 不合格 1.70（60） 合格 不合格 2.83（100） 合格 不合格 0.56（20） 合格 不合格 1.70（60） 合格 不合格 2.83（100） 合格 不合格 0.56（20） 合格 不合格 1.70（60） 合格 不合格 2.83（100） 合格 不合格 0.56（20） 合格 不合格 1.70（60） 合格 不合格 2.83（100） 合格 不合格 合格標準： 液阻測試之氮氣流量 最大壓降 容許誤差 0.56立方公尺/小時（20立方英呎/小時） 0.38公分水柱（0.15英吋水柱） 1/100 1.70立方公尺/小時（60立方英呎/小時） 1.14公分水柱（0.45英吋水柱） 1/100 2.83立方公尺/小時（100立方英呎/小時） 2.41公分水柱（0