学生常见行为情绪问题检核表.doc

附錄一　可參考使用的行為/情緒問題檢核單 學生常見行為/情緒問題檢核單* 學生： 　 學校： 　 年級： 檢核人： 檢核日期： 年 月 日 行為/情緒問題 發生歷史 (年/月/日~年/月/日) 出現頻率 (次/日) 影響適應 出現情境 輕微 嚴重 很嚴重 家庭 學校 社區 其他 一 憤怒行為 1 用哭鬧行為來表達 2 用大發脾氣來表達 3 憤怒強度很激烈 4 憤怒時間持續很久 5 爆發性的憤怒 6 一點小事便很容易憤怒 7 一旦發脾氣就無法平靜下來 8 其他:（請說明） 二 攻擊/暴力行為 1 身體的攻擊（例：打、推、踢、咬、抓頭髮） 2 語言的攻擊（例：罵、威脅恐嚇、戲弄） 3 對動物施加殘酷的暴力行為 4 使用武器傷害別人 5 以暴力行為來解決事情 6 蓄意破壞物品 7 不法行為（例：搶劫、勒索、偷竊） 8 自傷行為（例：用刀割腕、刺傷身體、拔掉頭髮、不停打自己） 9 企圖自殺 10 其他:（請說明） 三 焦慮/恐懼行為 1 嚴重懼怕特定對象或情境（例：動物、高處、暗處、打雷和閃電、飛行、打針、血） 2 嚴重懼怕社交（例：害怕參與社交活動、害怕與陌生人相處、拒絕從事日常活動、害怕自己會丟臉而不敢表現） 3 有嚴重分離焦慮徵候（例：當父母、主要依附對象或親人離開時，會顯得焦慮不安、無法放鬆） 4 廣泛性焦慮徵候（例：不論在什麼情境中，都無法控制地焦慮） 5 有嚴重的強迫行為/思想徵候 6 其他：1 憂鬱、躁症或躁鬱的情緒 2 對日常生活事物失去興趣 3 食慾異常地增加或減少 4 失眠或是睡眠過多 5 精力不足、疲憊不堪 6 精力過度旺盛、煩躁不安 7 出現反常的行為（例：拼命吃東西或購物、自言自語、不停的做事） 8 缺乏自尊自信 9 精神恍惚、不能做決定 10 覺得自己一無事處、毫無希望 11 動作反應過度激烈或遲鈍 12 湧現自殺或死亡的念頭 13 出現幻覺或妄想的行為 14 過度追求完美，無法接受失敗挫折 15 其他:（請說明） 五 注意力缺陷/過動行為 1 坐立不安、手足無措、扭動身體 2 在教室或需要靜坐的地方，會時常離開座位、到處走動 3 經常跑來跑去、爬上爬下 4 無法安靜地玩遊戲、或從事休閒活動 5 對工作、功課或遊戲無法保持注意，容易被打斷，或轉移注意力 6 別人對他說話時，看似無法聽懂 7 對事務的細微末節掉以輕心，經常出現無心的錯誤 8 經常無法完成指定的功課或工作 9 經常無法將事物或活動連貫起來 10 對外界稍有動靜就會轉移注意力 11 經常丟掉日常必需的東西 12 經常忘記日常的事物 13 口無遮攔，話閘子打開講個沒完 14 沒有辦法等待或問題還沒聽清楚就搶先發言回答 15 其他:（請說明） 六 干擾/反抗行為 1 公然反抗或不聽從指示或規定 2 和大人吵嘴 3 故意擾亂觸怒他人 4 經常與人打架或爭吵 5 把自己的過錯歸咎於別人 6 經常顯現暴躁易怒 7 顯示敵意、向權威挑戰的態度 8 憎恨他人或心存報復 9 出現令人厭惡的言語或手勢 10 極度的激烈行為反應 11 充耳不聞、消極抵制 12 其他：（請說明） 七 學習表現 1 下滑的成績，下滑的成