10号《放射诊疗许可申请表》.doc

受理类别： □新证 □校验 □变更 □补办 受理编号： 接收人： 收到申请日期： 年 月 日 （此方框内容由卫生行政机构填写） 　　　　　　　 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 深圳市卫生和计划生育委员会 制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容； 变更事项是指增加放射性、射线装置或注销同位素、射线装置，列清现有放射装置明细。 十一、变更放射诊疗项目、放射诊疗场所、放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，医疗机构应当按照新改扩建项目向有项目审批权的卫生行政部门申请卫生审查并提交相关材料再办理变更手续。 放射诊疗许可申请表 单位名称 职工总数 单位地址 邮编 法定代表人 联系人 电话 传真 放射工作人员数 持有《放射工作人员证》数 放射工作人员 健康档案 □全部建立 □部分建立 □未建立 放射工作人员健康档案人数 个人剂量监测档案 □全部建立 □部分建立 □未建立 个人剂量大于等于20mSv人数 放射工作人员防护用品应配备数 实配备数 变更情况 （如无，则不需填写） □1.单位名称 □2.法定代表人 □3.负责人 □4.单位地址（仅限门牌号变更） □5.诊疗项目（含增减射线装置） □6.其他（说明）： 变更序号 变更前 变更后 申请 许可 项目 □放射治疗 □立体定向（X刀）治疗 □立体定向（γ刀）治疗 □医用加速器治疗 □质子治疗 □中子治疗 □其他放射治疗项目 □ 钴-60机治疗 □ 后装治疗 □ 深部X射线机治疗 □ 敷贴治疗 □ 重离子治疗 □核医学 □PET影像诊断 □CT-PET影像诊断 □SPECT影像诊断 □γ相机影像诊断 □γ骨密度测量 □籽粒插植治疗 □放射性药物治疗 □其他核医学诊疗项目 □介入放射学 □DSA介入放射诊疗 □其他影像设备介入放射诊疗 □X射线影像诊断 □X射线CT影像诊断 □CR影像诊断 □DR影像诊断 □其它X射线影像诊断 □乳腺X射线影像诊断CR □乳腺X射线影像诊断DR □乳腺X射线影像诊断 □普通X射线机影像诊断 □牙科X射线影像诊断 射线装置（现有设备列齐） 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 变更事项 非密封型放射性同位素 （现有设备列齐） 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 变更事项 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素 （现有设备列齐） 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 变更事项 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 变更事项 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 医疗机构意见 本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人或负责人（签章）： 医疗机构公章（盖章） 年 月 日