《中国唇腭裂诊治联盟》成员单位申请表 - 中华口腔医学会.doc

《中国唇腭裂诊治联盟》 成员单位申请表 申请单位： 中心负责人： 申请日期： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 提交材料说明 一、《中国唇腭裂诊治联盟》（以下简称《联盟》）是中华口腔医学会直接领导下的学术组织。将整合国内包括口腔颌面外科、整形外科、正畸、语音、心理等多学科在内的从事唇腭裂治疗的主要医疗资源，依托全国范围内达到一定规模和水准的唇腭裂中心诊疗及研究协作体zhuhongping@。 电话：010 地址：北京市海淀区中关村南大街22号，北京大学口腔医院五病区。 一、唇腭裂中心所在医疗机构基本情况 医 疗 机 构 名 称 医疗机构等级 地 址 邮 政 编 码 二、唇腭裂中心基本情况 中心所在科室 中心床位数 中心成立时间 每年完成手术例数 中心工作人员总数 中心人员组成 临床专业 外科医生 正畸医生 语音治疗师 其他 人数 最高职称 中心负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 中心联系方式 联系人姓名 电话 传真 电子邮箱 三、唇腭裂中心所在医疗机构意见 医疗机构法人签章： 单位公章 年 月 日 四、中国唇腭裂诊治联盟审核意见 联盟签章： 年 月 日 2