二、腕尺管综合征临床路径表单.doc

腕尺管综合征临床路径二、腕尺管综合征临床路径表单 适用对象:第一诊断为腕尺管综合征患者（ICD-10：S64.051） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:7—9日 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 (手术日前1天) 临床 诊断 与 病情 评估 临床诊断：第一诊断为腕尺管综合征 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为腕尺管综合征 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为腕尺管综合征 病情评估：评估患者病情有无明显改变 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查 上级医师查房 根据病史、、、、、、、、、、、□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.  日期 住院第4天 （手术日） 住院第5天 （术后第1天） 住院第6天 （术后第2天） 临床 诊断 与 病情 评估 临床诊断：第一诊断为腕尺管综合征 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为腕尺管综合征 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为腕尺管综合征 病情评估：评估患者病情有无明显改变 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能的变化 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 注意引流量，根据引流情况明确是否拔出引流管 注意观察体温血压脉搏等一般状态 注意神经功能变化 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 注意引流量，根据引流情况明确是否拔出引流管 注意观察体温等一般状态 注意神经功能变化 重 点 医 嘱 长期医嘱： 全麻/局麻+强化后护理常规 术后护理常规 特殊疾病护理 / 一级护理 术后六小时普食、、、□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.  日期 住院第7天 （术后第3天） 住院第8天 （术后第4天） 住院第9天 （出院日） 临床 诊断 与 病情 评估 临床诊断：第一诊断为腕尺管综合征 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为腕尺管综合征 病情评估：评估患者病情有无明显改变 临床诊断：第一诊断为腕尺管综合征 病情评估：评估患者病情有无明显改变 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 手外科术后护理常规 二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（根据 情况） 止痛药物 理疗 临时医嘱： 换药 补液 出院医嘱： 嘱 日拆线换药（根据出院时间决定） 一月后门诊复诊 如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 用药护理：宣教促神经生长药物使用意义。 早期功能锻炼 电刺激治疗护理 心理护理 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 用药护理：宣教促神经生长药物使用意义。 早期功能锻炼 电刺激治疗护理 心理护理 功能锻炼：讲解术后功能锻炼的重要性，指导病人遵医嘱循序渐进地正确地进行功能锻炼。 瘢痕护理：告知预防瘢痕及粘连的意义及方法 告知随诊的意义 告知出院流程 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2. 10