保险申报作业流程.pdf

保險申報作業流程 光田醫療社團法光田綜合醫院醫事部 廖郁純 保險申報作業流程 流程 檢核 送核 審查(核減) 申復 爭議審議 行政訴訟 補報 檢核 •檢核：當月申報前，在院內對所有欲申報資料， 預先進行資料檢查，以確保帳務正確以及申報資 料符合健保規範 帳務正確性1 • 醫療院所申報支付用由各種醫令計算而來，而醫令是在醫療過 程中，醫師依照支付標準所開立 • 支付標準項目眾多，開立方式可為醫師自行選擇、資訊系統帶 入或由批價人員鍵入 ▫ 醫師自行選擇醫令：在鍵入醫令的過程中，可能會輸入錯誤，可藉 由在診間系統設下規則，防止錯誤 ▫ 要求醫師在開立藥品時，需符合健保用藥規定 ▫ 進行預防保健服務時，病患需符合年齡規定 ▫ 開立處方前，需對病患進行特定檢查，且檢查數值需符合規範 ▫ 醫師開立藥品時，可檢查是否警示與其他醫師開立相同藥品，確保 用藥安全 帳務正確性2 ▫ 資訊系統帶入：多屬診察費或有開立藥品帶入藥事服務費 ▫ 批價人員鍵入：批價人員藉由醫師書寫的病靂或醫護人員填 寫的計價單進行入帳，可即由在批價系統設立規則來防止錯 誤  人員需訓練有素並熟悉健保申報規定，但若人員素質不一，帳務 錯誤的機會很高 診間管制畫面1 診間管制畫面1 申報費用正確性1 •雖然前對透過各種方式維護帳務正確性，但因許 多步驟都屬人工操作，還是會有錯誤產生，因此 在費用申報前，由申報人員進行帳務查核，以確 保帳務錯誤得以修正，因此申報前需進行資料檢 核 ▫ 基本資料檢查：檢查申報費用清單段的案件基本資 料部分，包括病患之身分證號、生日、卡號、診斷 碼…等 ▫ 費用檢查：檢查申報費用清單段的申報費用是否正 確，包括申請金額、部分負擔、費用合計…等費用 是否平衡，例如：門診除C1案件外，申請金額加部 分負擔等於費用合計 申報費用正確性2 ▫ 醫令檢查：檢查申報案件中是否有案件漏帳、依規定應 填報之欄位沒有填報、健保規定不得併報之醫令…等  通常院所謂管理眾多醫令之計價，會在醫院內部建立售價 標準檔，當電腦計價時，以院內售價標準計算  內含醫令：部分支付標準規定某些醫令單獨執行可以申報，但 內含於其他主要醫療服務中醫令時，就不能再申報費用，通常 可以有以下處理方式：  集合醫令：在售價標準檔中將主要醫令與內含醫令設為集合醫 令，若鍵入主要醫令，則會連同內含醫令一起連帶展開，但內 含醫令設為不計價  醫令遺漏：造成應申報但未申報的情況，可能為醫療人員漏計 價，例如：手術相關之材料忘記鍵入，部分雖可藉由設定集合 醫令解決，但有時因同一手術使用之材料有眾多不同廠牌、尺 寸，因此無法設立集合醫令  此時需靠申報人員就帳務以及病歷內容來進行帳務核對，以確 保帳務完整 申報費用正確性3  檢查報告：有時醫師開立檢查，但病患未執行，因此沒有 檢查報告，可藉由資訊系統確認病患確實有進行檢查，方 進行申報 ▫ 詴辦計畫檢查：檢查是否符合健保申報詴辦計畫之 規定，以及提供詴辦計畫名單供個管師核對是否已 登錄病患資料至健保局 ▫ 預防保健檢查：檢查申報資料是否符合各項預防保 健申報規範 檢核程式 送核1 •送核：將當月病患就醫資料彙整，向健保局申請所有 費用 ▫ 連線申報：醫療院所與健保署以連線方式，直接將申報 資料傳至健保署，此方式可將資料分為上、下月進行申 報 ▫ 媒體申報：將申報資料透過磁帶或磁片送健保署 ▫ 網路申報：以透過網路傳輸方式，將申報資料上傳至健 保署