健康告知暨声明书 - 中国人寿.pdf

若 採郵寄或臨 櫃申 辦方式者 請，要保 人/被保險 人自 健 康 告 知 暨 聲 明 書 行 填寫第 4頁 「五 、業務員報告 」第 一部 分 。 保 單 號 碼 要 保 人 被 保 險 人 一、告知事項 ： 被保險 人投保險種 須回答項次 職 業欄 （含兼 業）：職業內容與 先前告知相同 人壽保險 第 1-10項 【下列資 料請新加保之被保險人務必填寫 】 重 大疾病壽險 第 1-11項 服 務機構或學校： 營 業類別 ： 健 康保險 第 1-11項 癌 症健康保險 第 1-11項及第 14項 工作 內 容 ： 婦嬰健 康保險 第 1-11項及第 15項 其他兼 業／副業： 長期照顧保險 第 1-13項及第 16-17項 ※ 上述填寫職業內容若與先前告知不同者 ，本公司將逕行同時辦理職業 等級變更 。 傷害保險 第 12項及第 13項 ※ 職 業或職務日後若有變動時 ，請務必再 以契約內容變更申請書通知本公司 ，以維護您的權益。 要保人豁免保險 第 18項及第 19項 ◎險種轉 換者 ，轉 換後 身故保險 金額高 於或 等於原保險 金額者 ，請詳 填 。 1. 被保險 人目前之身高 ： 公分體/ 重 ： 公斤 是 否 2. 過去二年內 ，是否曾因 接受健 康檢查有異常情形而被建議 接受 其他檢查或治療 （94 1）？ □ □ （若答 案為「是 」， 請詳 述健康檢查之原因 、時間、地點 、異常項目 、檢查結果、治療結果 ，但亦可提供檢查報告代替回答 ） 3. 最近二個月內 ，是否曾因受傷或 生病接受醫師治療 、診療或用藥 （972 ）？ □ □ 4. 過去五年內 ，是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 、診療或用藥 ？ □ □ A.高血壓 症 （指收縮壓 大於 140mm-Hg或舒張壓大於 90mm-Hg 以上）（101）、狹心症 （102 ）、心肌梗 塞 、心肌肥厚 、心內膜 炎、風濕 性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤 （103 ）、心搏過速或過慢不整脈 （104 ）、心臟瓣膜 狹窄、心臟瓣膜畸形或閉鎖 不全（105 ）。 B.腦中風 （腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血 ）（106 ）、腦瘤 、腦動脈血管瘤 （761）、多發 性硬化 症（551）、癲癇 （552 ）、肌肉萎縮症（601）、 重 症肌無力（731）、巴 金森氏症（553 ）、精神病（561）。 C.肺氣腫 、支氣管擴張症（ 501）、塵肺症（ 502 ）、肺結核（504 ）。 D.肝硬化 （202 ）、肝 炎、肝內結石 、肝炎病毒帶原 、肝功能異常 （20 1）（膽紅素、GOT 、GPT 、鹼性磷酸脢 、阿 法胎兒蛋白、 r