妊娠滋养细胞疾病、卵巢肿瘤.doc

Lecture notes 妊娠滋养细胞疾病 一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。 一、妊娠滋养细胞的发育与分化 在孕卵着床时，囊胚最外层分化出细胞滋养细胞，着床部位的细胞滋养细胞又分化出合体滋养细胞。位于绒毛外的细胞滋养细胞则分化为中间型滋养细胞。 葡萄胎形成与绒毛滋养细胞异常有关，绒癌形成与绒毛前滋养细胞异常有关，而胎盘部位滋养细胞肿瘤形成与种植部位中间型滋养细胞异常有关。 二、葡萄胎 分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。 1．相关因素 完全性葡萄胎发生有地域差异。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系。部分性葡萄胎发病有关的高危因素不明显，核型为三倍体，一套多余的染色体也来自父方。 2．病理 完全性葡萄胎：绒毛水肿，可确认的胚胎或胎儿组织缺失等；部分性葡萄胎：有胚胎或胎儿组织存在，局限性滋养细胞增生等。 3．临床表现 完全性葡萄胎的典型症状：停经后阴道流血、子宫异常增大、腹痛、妊娠呕吐、妊娠期高血压疾病征象、甲状腺功能亢进征象。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但一般程度较轻。 4．诊断 （1）超声检查：最重要的辅助检查。 （2）hCG测定 滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值。 (3) 流式细胞测定 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。 5. 处理 （1）清宫 葡萄胎一经临床诊断，应及时清宫。每次刮出物，必须送组织学检查。 （2）卵巢黄素化囊肿的处理 一般不需处理。 （3）预防性化疗和子宫切除术 一般不常规推荐。 6．随访 葡萄胎患者治疗后必须定期随，主要为hCG定量测定。随访期间应有效避孕一年。 三、妊娠滋养细胞肿瘤 1．病理 侵蚀性葡萄胎：水泡状组织侵入肌层。绒癌：细胞滋养细胞和合体滋养细不形成绒毛或水泡状结构，广泛侵入子宫肌层并出血坏死。 2．临床表现 （1）无转移滋养细胞肿瘤：多继发于葡萄胎妊娠。变现为阴道流血、子宫复旧不全或不均匀性增大、卵巢黄素化囊肿、腹痛、假孕症状等。 （2）转移性滋养细胞肿瘤 多继发于非葡萄胎妊娠。肿瘤主要经血行播散，最常见的转移部位是肺。可以同时出现原发灶和继发灶症状，仅表现为转移灶症状。 3．诊断 (1) 临床诊断 血清hCG测定是主要诊断依据。影像学证据支持诊断，但不是必要的。 (2) 组织学诊断 有组织学证据时应以组织学诊断为准，但组织学证据对于滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的。 4．临床分期 采用解剖学分期结合预后评分系统两个部分。 5．治疗 治疗原则为采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。采用分层治疗。化疗方案选择：低危患者选择单一药物化疗，高危患者选择联合化疗。手术为辅助治疗，在一些特定的情况下应用。放射治疗主要用于转移和耐药病灶的治疗。 6．随访 治疗结束后应严密随访。 四、胎盘部位滋养细胞肿瘤 罕见，大多数预后较好。由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构。绝大多数发生于生育期年龄，表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多。血清hCG测定多数阴性或轻度升高。确诊靠组织学检查。手术是首选的治疗方法，对于高危PSTT患者术后应考虑给予辅助性化疗。 卵巢肿瘤 一、概论 卵巢组织成分非常复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官。 1．恶性肿瘤的转移途径 直接蔓延及腹腔种植、淋巴转移是主要的转移途径。 2．恶性肿瘤分期 采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期。 3．临床表现 良性肿瘤 表现为盆腔肿块。恶性肿瘤早期常无症状，晚期主要症状为腹胀、腹部肿块。 4．并发症 蒂扭转、破裂、感染、恶变。 5．诊断 结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定，包括影像学检查、肿瘤标志物、腹腔镜检查、细胞学检查等。 6．治疗 卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的：①明确诊断；②切除肿瘤；③恶性肿瘤进行手术病理分期；④解除并发症。恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化程度、手术病理分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治疗。 7．恶性肿瘤随访与监测 易复发，应长期随访和监测。 二、卵巢上皮性肿瘤 为最常见的卵巢肿瘤，多见于中老年妇女，分为良性、交界性和恶性。 1．病理 卵巢上皮肿瘤组织学类型主要有：浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤。恶性肿瘤的组织学可分为G1、G2和G3级，分级越高，预后越差。 2．治疗 （1）良性肿瘤 采用手术治疗，根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，决定手术范围。 （2）恶性肿瘤 初次治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。早期（FIGO I、II期）应行全面分期手术。晚期行肿瘤细胞减灭术。残余肿瘤病灶的大小是影响预后最重要的因素。初次手术后需辅助化疗，铂类联合紫杉醇为“金标准”一线化疗方案。 （3）