病例005：一位慢性阻塞性肺疾病病人喘息加重1 從這個病例中能吸取 .pdf

病人喘息加重: 頁 1/3 病例 005 ：一位慢性阻塞性肺疾病病人喘息加重 作者： 張志偉 醫學博士，加拿大皇家內科學院院士 附屬單位： 香港中文大學 翻譯: 曾薇薇 中山大學中山醫學院 一位66 歲的老年男性因氣短和呼吸音粗來急診就診。他過去吸煙，直到三年半前被診斷為慢性 阻塞性肺疾病才戒煙，並接受以下藥物治療：吸入倍氯米松（一種糖皮質激素）每天四次，每 次 200 微克；吸入溴化異丙托品（英文名為 ipratropium bromide ；是一種毒蕈堿型膽鹼受體 拮抗劑）每天四次，每次40 微克；吸入沙丁胺醇（一種 2 腎上腺素能受體激動劑）每天四次， 每次400 微克。在過去的兩年中，他的體力活動量受限到爬一段樓梯，而肺部症狀仍然穩定。 三個月前，他到社區健康門診就診時，他提到在爬樓梯時稍有點更喘不過氣，但內科主治醫師 並沒有意識到它的重要性。在一個月前的一次隨診中，他訴說更喘不過氣，連爬一段樓梯也十 分費勁。他還提到他的聲音正在變得嘶啞：早在兩個月前，他就已經注意到，但上次就診時沒 有提及。主治醫師把聲嘶歸結於由於吸入類固醇治療引起的喉肌肌病，建議通過儲霧罐（氣霧 室）使用吸入劑。 這一次，該患者被發現有中度呼吸窘迫，呼吸時伴有明顯的喉鳴，靜息時血壓為 150/90毫米汞 柱，脈率為每分鐘94 次，呼吸每分鐘24 次，呼吸室內空氣時脈搏血氧飽和度為91％。肺部聽 診時顯示在喘鳴的背景上從喉部傳來異常呼吸音。當正在安排入院時，他發展為嚴重的氣道阻 塞，很快衰竭。所有的搶救措施都未能奏效，屍檢發現一個侵犯右杓會厭皺襞的腫瘤。 1. 從這個病例中能吸取什麼教訓？ 事後來看，從這個病例中能吸取很多教訓以避免將來犯同樣的錯誤。在處理這個患者的時 候，主要有幾個錯過的機會： o 第一個是3 個月前的就診。那一次，患者訴說爬樓梯時喘息加重。此時應該進行喘息加 重的鑒別診斷，以指導對該患者的詢問和檢查。該患者喘息加重的常見原因包括： 病情的自然進展。 肺部的雙重感染。 心源性呼吸困難。 其他原因所致的氣道阻塞。 代謝作用需要量增加。 通過排除上述原因，氣道阻塞加重的新原因在此時就應該能發現。 o 第二次錯過的機會是在一個月前，患者明確地自訴聲嘶這一新症狀時。聲嘶提示聲門入 口周圍的病變，吸入類固醇所致的喉肌肌病只是其中一種可能的解釋。從這個病人來 看，其他可能的原因包括感染或炎症、腫瘤和喉返神經麻痹：所有的這些均需要進一步 檢查。 病人喘息加重: 頁2/3 2. 吸入類固醇所致的聲嘶是由什麼引起的？ 據報導，使用吸入類固醇的患者中，有高達 50％的人發生聲嘶。三種獨立的因素會導致聲 音改變： o 白色念珠菌咽喉炎。 o 喉肌的類固醇肌病。 o 推進劑和潤滑劑所致的喉炎。 吸入類固醇治療相關的口咽和喉念珠菌病已有相當多的報導。當從吸入器直接吸入後，大 量的氣霧狀的類固醇積蓄在口腔、咽和喉粘膜表面。這些局部積蓄的類固醇通過兩種獨立 的機制，有引起白色念珠菌過渡繁殖的傾向：破壞粘膜相關的淋巴組織細胞的免疫功能以 及增加唾液中的葡萄糖水平（皮質類固醇能拮抗胰島素在糖代謝中的作用，葡萄糖則促進 白色念珠菌的生長）。念珠菌可以僅感染喉部而不累及口咽。念珠菌病的白色斑塊在喉鏡下 能清楚看到。 類固醇肌病已為人所熟識，是全身用皮質類固醇治療的併發症之一，它導致近端骨骼肌無 力。該併發症與類固醇治療的劑量和持續時間相關。喉肌類固醇肌病是通過局部吸收積蓄 的氣霧狀類固醇引起的局部併發症。典型的體征是喉鏡下看到聲帶內收肌畸形伴發音時聲 帶閉合不全。 所有的吸入器都含有能引起炎症以及化學性喉炎的推進劑和潤滑劑。喉鏡下顯示聲門入口 的粘膜因發炎所致而變成血紅色; 而且不伴有念珠菌病斑塊和喉肌肌病的特徵。 可見，即使我們的病人的聲嘶懷疑是吸入類固醇所致，也需要用喉鏡作聲門檢查。這樣便 可以找到聲嘶的真正原因。 3. 什麼是儲霧罐（霧化室）及它