经皮激光椎间盘减压术治疗椎间盘突出症 吕焕然 王祥瑞 摘要：经皮 .doc

经皮激光椎间盘减压术治疗椎间盘突出症 吕焕然 王祥瑞 摘要：经皮激光椎间盘减压术在椎间盘突出症中的应用已有近三十年的历史，作为一种效果较好、并发症较少的微创治疗方法，其存在的争议也较多。本文旨在阐明经皮激光椎间盘减压术的原理及相关研究进展。 关键词：经皮激光椎间盘减压术 椎间盘突出症 1.引言 近年来颈肩腰背部疼痛患者日渐增多，其中大多数均与椎间盘突出症相关。对于此类患者，当保守治疗无效时部分患者会选择开放性手术治疗。但有报道表明约28%的患者术后仍存在较明显的神经根性疼痛，原因包括椎间盘突出的复发和术后硬膜疤痕形成等，再手术率高达7.3%[1-2]。于是，面对传统开放性手术的高风险、可能的并发症以及手术后遗痛等，微创技术便成为临床医生治疗椎间盘突出的主要发展趋势[3]。在当前常用的多种治疗椎间盘突出症的微创技术中，经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression, PLDD）属于其中应用较广、效果较好，也是争议较多一种治疗方法。笔者现将近年来应用PLDD技术治疗椎间盘突出症的相关进展综述如下。 2.PLDD的历史 PLDD技术是由Peter Ascher和Daniel Choy于1984年提出并于1986年首次应用于腰椎间盘突出症患者[4]，该项技术于1991年获得美国FDA的认可[5]，可作为一项针对椎间盘突出症的有效治疗手段。他们当时所使用的是波长为1064nm的Nd:YAG激光，经皮穿刺至椎间盘后导入直径为400μm的光纤，通过激光照射对目标椎间盘进行减压。虽然术后6个月时患者满意率仅不到30%，但随着该技术的改进推广，如今PLDD技术在国内外已被广泛应用到颈、胸、腰椎间盘突出症的治疗中[6-8]，并取得令人满意的疗效。同时有多种激光也逐渐被应用于PLDD中，如固体激光（YAG激光、KTP激光）、半导体激光、以及气体激光（二氧化碳激光）等。 3.PLDD的作用原理 PLDD是指经皮穿刺至目标椎间盘建立工作通道后，将激光光纤导入髓核正中并对其进行汽化减压。激光的作用原理主要包括三个方面：首先，可使小部分髓核组织汽化，从而较大程度降低盘内压力[9]，减轻突出物对神经根的压迫，神经根传导速度也因此获得改善[10]，这是PLDD技术缓解椎间盘突出症所致肢体麻木和疼痛的主要途径。其次，激光还可降低盘内炎性物质的水平，减轻其对神经的激惹从而进一步缓解疼痛。Iwatsuki等[11]将兔椎间盘中的前列腺素E2和磷脂酶E2含量进行了检测，发现激光作用后这两种活性物质在盘内的含量明显降低。另外，激光的热效应还可促进椎间盘局部的血液循环以及脑脊液回流，这在某种程度上也可缓解一部分症状[12]。 3.1髓核汽化总量 椎间盘髓核内水分的含量可高达85%[13]， PLDD可将其汽化以减小椎间盘体积。Min等[14]发现人椎间盘在经过波长为2100nm的钬激光处理后可消除约0.6g的干重。另外有研究指出不同种类的激光有不同的汽化能力，且髓核的汽化总量随辐射能量的增加呈线性增加[15]。面对随即而来的对PLDD致椎间盘医源性退变的担忧，Ren等[16]在对22位经过颈椎或腰椎PLDD治疗的患者进行中长期的随访后发现，椎间盘高度在术后并无显著减少，而突出物的大小却有不同程度减小。所以PLDD所产生的创伤不足以导致椎间盘医源性退变。 3.2椎间盘内压力变化 Choy等[9]早在1995年就发现使用波长为1064nm的Nd:YAG激光（20W）共1000J的能量作用于牛椎间盘后，可使盘内压力降低179±80kPa（约55.6%）。但这只表明PLDD在盘内减压的短期效果。而椎间盘组织经过自我修复后，术后盘内压力势必会回升。然而目前并没有相关研究将其降低盘内压力的长期效果阐述清楚。 4.PLDD的适应症与禁忌症 关于PLDD治疗椎间盘突出症的适应症和禁忌症目前各家存有不同意见。但大部分学者认为首先应具有一定疼痛强度，如NRS评分大于5[17]；且经36个月保守治疗后无效[18]，但也有少部分学者认为48周保守治疗无效即可进行手术干预[5,19]。其次，神经根性疼痛区域需要与影像学检查所示神经根受压节段相符。由于PLDD对包含型椎间盘突出效果最佳[18]，因此有研究指出了椎间盘造影检查对PLDD疗效的重要性，Grasshoff[20]称出现造影剂外漏者不适宜进行PLDD治疗，也就是说纤维环破裂的非包含型椎间盘突出对该治疗的反应欠佳。另外，Iwatsuki等[21]发现PLDD对直腿抬高试验阳性的腰椎间盘突出症患者的有效率高达80%，而对阴性患者无效。总之，对患者适应症的把握也是至关重要的。 以下情况为PLDD治疗的禁忌症[18,22]：（1）椎体滑脱；（2）骨性椎管狭窄，以往学者认为出现椎管狭窄则不适宜进行