老年人与中青年肺血栓栓塞症临床特点的比较 - 浙江大学.ppt

肺血栓栓塞症 浙江大学附属邵逸夫医院 应可净 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。 基本概念 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction):肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI 基本概念 深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)。引起PTE的血栓主要来源。 PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)。 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症: DVT+PTE（venous thromboembolism，VTE） DVT与PTE在发病上的一致性 —— 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现 概念的转变、防治策略的选择 PTE基本特点 高发病率 高病死率 高致残率 “多发而少见” —— 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 —— 及时准确诊断 规范治疗至关重要 VTE的危险因素 Virchow 三要素： 血流淤滞 血液高凝 血管内膜损伤 新的三要素： 血管内皮、血小板、可溶性凝血因子 VTE的危险因素 遗传性（原发性）：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 获得性（继发性）：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、各种血管内介入.恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、 产妇、肾病综合征…… 　　　　　　原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用 特发性 —— 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？ 病理 血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多(各种血管内介入). 右心腔 栓塞部位 多发多于单发,双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 病理 肺动脉主要分支受阻，肺动脉扩张，右心扩大 肺梗死的特征肺泡出血和肺泡壁坏死肺组织水肿不张可累及胸膜 可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢性肺源性心脏病 病理生理学 呼吸生理的变化 反射性支气管痉挛 多种活性物质的释放，气道收缩呼吸困难 损伤肺换气功能，通气血流比值失调， 低 氧血症 病理生理学 血液动力学改变 血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，急性右心衰竭。左心排出量降低，血压下降。 神经体液介质的变化 刺激肺的各种神经受体及肺血管和气道受体，加重呼吸困难 临床表现 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 临床表现 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 临床表现 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床表现 深静脉血栓形成（DVT 实验室和辅助检查 血浆D - 二聚体（D-dimer） 必备的基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病 胸部X线平片 心电图 动脉血气分析 血浆D-二聚体 敏感性达92%-100% 含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE 酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法， 特异性低-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染性疾病 检测阴性能避免不必要的的影像