肿瘤个体化治疗基因检测项目申请单 样品编号： 送检单位： 送检科室 .doc

肿瘤个体化治疗基因检测项目申请单 样品编号： 送检单位： 送检科室： 患者姓名： 性 别： 年龄： 申请医生： 病 案 号： 临床诊断： 送检日期： 年 月 日 样本类型： 外周血 □ 石蜡包埋组织 □ 手术组织 □ 患者联系方式： 化疗药物和靶点 收费 选测 铂类卡铂、顺铂、奥沙利铂 ERCC1 mRNA表达 ERCC1 118突变 1项 XRCC1 194、399突变 2项 GSTP1 105突变 1项 氟类-5-FU、卡培他滨力比泰培美曲赛 DPD 2A、5A、9A突变 3项 TYMS mRNA表达 TS-3’、TS-5’缺失 2项 甲氨蝶呤 MTHFR 677、1298突变 2项 蒽环类表柔比星表阿霉素多柔比星依托泊苷 mRNA表达 抗微管类-紫杉醇长春碱 TUBB3 mRNA表达 STMN1 mRNA表达 泽菲-吉西他滨 RRM1 mRNA表达 喜树碱类-艾力伊力替康 UGT1A128突变 2项 阿那曲唑-艾达来曲唑-芙瑞 CYP19A14646、 10046 1项 环磷酰胺 CYP2C9 4301075 1项 TOP2A mRNA表达 丝裂霉素 NQO1 SNP-C609T 465T 1项 靶向药物和靶点 收费 选测 特罗凯-厄洛替尼 易瑞沙-吉非替尼 凯美纳 EGFR18,19,20,21突变 EGFR mRNA表达 2项 EML4-ALK融合基因 爱必妥-西妥昔单抗维克替比-帕尼单抗 EGFR mRNA 2项 K-ras-12/13 1项 B-raf-V600E基因突变 爱必妥维克替比- PIK3CA突变-9、20 PTEN mRNA表达 赛可瑞-克唑替尼 EML4-ALK融合基因 ROS1基因融合 4项 安维汀-贝伐珠单抗 VEGFR1、2、3 mRNA表达 多吉美-索拉非尼索坦-舒尼替尼 VEGFR1、2、3mRNA表达 PDGFRβ mRNA表达 格列卫-伊马替尼索坦-舒尼替尼 C-Kit-9、11 4项 PDGFRα12、18 突变 赫赛汀-曲妥珠单抗 HER2拷贝数 说明 1、取样要求不详，可事先和生物中心的技术人员沟通联系。 2、“基因多态性”适应样品为全血，使用抗凝剂管，血液样品不少于2毫升。 3、“ mRNA表达表水平”“基因体细胞突变”检测位点建议使用手术组织/活检组织/石蜡切片/蜡块。手术组织样本、活检组织、穿刺组织不少于四块（米粒大）；石蜡切片组织不少于八片每管，至少三管；FISH检，石蜡切片置于待“+”标记的载玻片上，每组探针3张白片，具体组织要求询问医师。 3、每次送样前请填写申请单和知情同意书，病人和医师同时签字有效，检测具体靶向位点，及化疗药物位点请事先咨询医生。 4、样品直接送到生物诊疗中心接收处，或者电话通知取样，收到样品要求低温保存。 5、检测一般在5个工作日内完成，并出报告。 生物诊疗中心联系方式 地址：西安交通大学第二附属医院干部保健楼四楼 联系方式：029网址： 申请单下载请到网站主页“基因诊断”栏。 肿瘤个体化治疗基因检测知情同意书 本中心肿瘤个体化治疗基因检测项目采用一代测序技术，主要针对肿瘤患者个体化用药检测。通过对化疗药物/靶向药物的目标位点进行基因测序，能精准评估化疗药物的敏感性和毒性作用，及靶向药物的疗效，指导化疗/靶向药物的选择和使用，从而获得最有效的治疗。 目前主要对肿瘤组织样本、石蜡切片样本，外周血样本、开展肿瘤基因检测服务。当您决定在生物诊疗中心做有关肿瘤化疗或靶向药物检测之前，请仔细阅读以下内容，并认真填写检测申请书。 由于受检者个体差异或样本不符合要求（如外周血中白细胞浓度太低等等），可能造成检测失败。 鉴于当前医学检测技术水平的限制和受检者个体差异等不同原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作程序的前提下，仍有可能出现假阳性或假阴性。 如果受检者前期接受过异体输血，移植手术，干细胞治疗等，会引入外源DNA，也会影响检测结果。 本检测结果仅供参考，不作为最终诊断结果，肿瘤个体化用药及其相关解释请咨询临床医生。 因其他原因受检者需要配合重新取样，我中心不