菏泽市放射诊疗许可申请表.doc

放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 山东省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 “申请编号”及“申请日期不要填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为一人如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是一人，此处填写“法定代表人” 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请山东省省级放射诊疗许可申办程序。刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线放射诊疗许可申请表 □2.《医疗机构执业许可证》副本复印件或《设置医疗机构批准书》（复印件）； 3.放射诊疗工作人员名单；4.放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（山东卫生监督网下载）； □5.放射诊疗的防护性能检测报告检测报告6.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审核 机构 意见 经办人(签字) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 计省 行政 部门 审查 意见 经办人(签字) 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日 发放 许可 证日 期及 编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 申请编号：成卫放申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日 1