转衔资料表 - 东南科技大学.doc

東南科技大學資源教室學生轉銜資料表 個 案 基 本 資 料 姓 名 性 別 □男 □女 身分證字號 障礙類別 出 生 日 期 年 月 日 障礙等級 系級 學號 入學時間 預計畢業時間 手冊 是否領有身心障礙手冊□有□無 鑑定日期 重鑑日期 戶籍地址 聯絡電話 日： 夜： 通訊地址 行動電話 電子信箱 傳真 法定代理人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 主要聯絡人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 健康狀況 身高 公分 視力 左： 色盲 □有 聽力 左： 智 力 體重 公斤 右： □無 右： 其他障礙 □健康 □體弱 □多病 病名： 目前服用藥物名稱： 藥物用法： 對何種藥物過敏： 障 礙 狀 況 致 障 時 間 年 月 致障原因 障 礙 部 位 障礙現況（是否伴隨其他障礙，障礙的穩定性、目前治療情況、服藥情形） 使用輔具狀況與需求 教育程度 □不識字 □小學 □國中 □高中（職） □大專 □研究所以上 學 歷 畢業學校 科系 就學期間 是否畢業 年 月至 年 月月 □畢業 □肄業 年 月 至 年 月 □畢業 □肄業 職業證照 職類： 等級： 駕駛執照 機車駕照： □ 有 □無 汽車駕照： □ 有 □無 身心障礙者就業轉銜資料表(續) 個 案 基 本 資 料 曾接受過的服務記錄 經濟補助 □低收入戶生活補助 □身心障礙者生活補助 □養護補助 □身心障礙者津貼 □健保自付保費補助 □急難救助 □生活及復建輔助器具補助 □醫療補助 □獎助學金 □學雜費減免補助 □租賃補助 □其他：請註明 支持性服務 □居家照顧服務 □臨時照顧服務 □親職教育 □交通服務 □個案管理服務 □諮詢服務 □諮商輔導服務 □休閒活動 □個別家庭服務計畫 □其他：請註明 復建與醫療服務 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □個別心理治療 □團體心理治療 □聽力復健 □精神科醫療 □視力復健 □營養諮詢 □居家護理 □居家復健 □輔助器具 □精神復健機構 □障礙重新鑑定 □最近鑑定時間 年 月 日 □重大疾病醫療：請註明 □其他：請註明 就學服務 □定向行動 □教育輔具 □行為輔導 □課業輔導 □生活輔導 □職能評估 □入學管道：請註明 □校外實習：請註明職種及時間 □其他：請註明 安置服務 □一般學校，班型： □特殊教育學校 □日間服務機構 □全日型住宿機構 □夜間型住宿機構 □護理之家 □安養中心 □緊急收容、庇護 □其他：請註明 就業服務 □職業輔導評量 □職業訓練 □就業輔導 □支持性就業 □庇護性就業 □工讀 □其他：請註明 其他 □專用停車位識別證/專用牌照 □其他：請註明 項 目 現 況 能 力 分 析（若該項目有相關資料、記錄、表單可檢附於附錄，則請將附錄編號註明於該項分析欄位中即可） 一、認知能力（記憶理解、推理、注意力等） 二、溝通能力（語言理解、語言表達等） 身心障礙者就業轉銜資料表(續) 個 案 基 本 資 料 三、學業能力（語文閱讀、書寫、數學等） 四、生活自理能力（飲食、入廁、盥洗購物、穿脫衣服、上下學能力等） 五、社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等） 六、綜合評估個案 優弱勢能力 （1）建立人際關係能力□良好□尚可□差 （2）情緒控制能力□良好□尚可□差 （3）個人疾病認識能力□良好□尚可□差 （4）解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□差 （5）尋求資源能力□良好□尚可□差 （6）支持系統資源□良好□尚可□差 （7）家人的互動與關懷□良好□雖有衝突但尚能維持和諧關係□差 （8）家庭經濟狀況□一般戶□中低收入戶□低收入戶 七、本次轉介的主要需求 （