输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 - 2014专科医师规范化培训.ppt

泌尿外科专业 上尿路结石 授课老师：上海仁济医院 陈奇 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海交通大学医学院 第一讲 上尿路结石的诊疗原则 上尿路结石的部位分类 肾结石 肾盂结石 肾盏结石 鹿角形结石 输尿管结石 上段 中段 下段 上尿路结石的病因分类 上尿路结石的成分分类 1. 疼痛： 肾结石：通常没有明显症状，可有腰部胀痛伴 发急性感染时疼痛加剧 输尿管结石：急性期有肾绞痛伴恶心呕吐，慢 性梗阻症状不明显或腰部酸胀 输尿管下段结石：膀胱刺激征 血尿: 通常为镜下血尿，在运动后，肾绞痛时或感染等情况下，会出现肉眼血尿 并发症表现： 急性肾盂肾炎：患侧腰痛伴高热寒战 双侧上尿路结石或孤立肾完全梗阻：无尿，尿毒症 严重肾积水：腰腹部肿块 临床表现 诊断 结石本身的诊断 结石并发症的诊断 结石病因的评估 病史和体检 实验室检查 影像学检查 病史和体检： 与活动相关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛发作史 体检发现的结石（无症状的结石、慢性梗阻性结石） 既往的结石病史及治疗史 感染的高危因素病史及手术禁忌症 体检：急性梗阻或感染时有肾区叩痛；急性感染是注意生命体征的监测 鉴别诊断：普外科：急性阑尾炎、急性胆囊炎 妇产科：异位妊娠、卵巢囊肿扭转 其他：心绞痛 诊断 实验室检查： 尿常规 中段尿培养 血液感染性指标：血常规、CRP、PCT 肾功能和静脉血气 各种代谢性指标 结石成分分析 诊断 3. 影像学检查： B超： 首选（无辐射、廉价、初步筛查） 肾结石检出率高，但无法判断鹿角型结石的大小；输尿管结石可能漏检； 对肾积水高度敏感，初步评估梗阻是否存在及程度 常作为PCN及PCNL的引导工具 诊断 诊断 3. 影像学检查： CT： 薄层CT平扫是诊断金标准 明确结石的数目、位置、大小、可能的成份； 梗阻的程度及肾实质的厚度，肾盂积液的性质； 是否存在上尿路的解剖异常； 肾周间隙及邻近脏器的情况 CTU：应用于复杂性结石或存在解剖异常者 3. 影像学检查： KUB: 不显示纯尿酸结石；术前定位及术后复查 IVP：较少应用，信息量少，基本被CTU取代 GFR：评价分肾功能，协助治疗策略的制定，了解治疗后的肾脏恢复情况 诊断 治疗目标：清除结石，保护肾功能；去除病因，防止复发。 治疗模式：个体化的治疗方案（患者-医生-医疗条件） 治疗手段： 保守治疗 ESWL URS PCNL 开放及腹腔镜手术 治疗原则 治疗原则 结石的治疗决策和流程 ● 体 积 ● 部 位 ● 性 质 ● 时 机 ● 总肾功能和分肾功能 ● 感染及其控制情况 ● 患者的年龄、合并症及及其意愿 ● 医生技术及医疗设备 ● 患者风险与利益的平衡 个性化的治疗策略 治疗原则 治疗原则 治疗原则 治疗原则 预防 输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 Urosepsis：由泌尿系统感染引起的系统性炎症反应综合症(SIRS)，通常由梗阻造成，最常见的是由输尿管结石引起的急性肾盂肾炎。 CRP、PCT 的临床应用 高危人群： 重症败血症的死亡率20-42% Martin GS, N Engl J Med 2003;348:1546–54 泌尿系感染引起的败血症的死亡率明显低于其他系统，因为解除梗阻，建立引流的方法较简单而有效。Wagenlehner FME, Int J Antimicrobial Agents 2007;30:390–397 输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 内科治疗：抗感染；抗休克 外科治疗：解除梗阻，建立通畅的尿液引流 （逆行置入输尿管导管或D-J管；PCN） 输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 抗休克治疗 尽早使用足量广谱抗生素 经验用药 培养结果 3代头孢/奎诺酮