重症肌无力-用新斯的明之后.doc

神经-肌肉接头疾病 教学目的 在于掌握重症肌无力的发病机理、临床特点、分型、诊断方法、鉴别诊断、治疗及危象的处理。 教学要求 1、掌握重症肌无力概念 2、了解重症肌无力的免疫学发病机理、 3、掌握重症肌无力的临床表现 4、熟悉重症肌无力的临床分型 5、掌握重症肌无力的诊断和鉴别诊断 6、掌握重症肌无力的治疗和危象的种类、抢救。 教学内容 1、重症肌无力的定义、乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)概念 2、重症肌无力的免疫学发病机理 3、临床特点(部分或全身骨貉肌易于疲劳、呈波动性肌无力活动后加重，休息后减轻和屋晨轻幕重)和具体临床表现 4、分型(Osserman分型) 5、四种检查方法(疲劳试验、AchR-Ab、重复频率电刺激、抗胆碱酯酶药物试验) 6、治疗 7、重症肌无力危象的判断与处理。 第一节 重症肌无力 本病是一种神经－肌肉传递障碍(neuromuscular junction，NMJ)的获得性自身免疫性疾病。 神经肌肉接头的兴奋传递可归纳为： (1)运动神经原的兴奋传递到突触前神经终末，并引起前膜的去极化。 (2)膜的去极化而激活激动带中的Ca++通道开放。 (3)Ca++通道开放和Ca++浓度增高，加速Ach的量子释放。 (4)一次神经冲动，引起蛙神经肌肉中200个突触小泡，人神经肌肉接头中70个突触小泡的释放(每个小泡中有6～8×103分子Ach)和大量Ack进入突触间隙。 (5)200个量子释放后约有25×104的AchRs被结合，并引起Na+，K+通道开放。 (6)大量Na+内流，少量K+外流导致细胞膜去极化和终板电流的发生，当电位到达一定阈值后即发生动作电位而肌肉收缩。 (7)Ach与AchR的解离，Na+、K+通道关闭，Ach被水解，一次冲动的传递终止。 (8)突触后膜复极化，胆碱被内饮而重吸收，新小泡形成。 NMJ的传递是复杂的电化学过程，它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach, 1/3的ACh分子弥散到突触后膜与AChR结合，产生终板电位，累积到—定强度时产生肌纤维的动作电位，沿突触后膜进入横管系统，扩散至整个肌纤维引起肌肉收缩。 1/3ACh分子被突触间隙中胆碱酯酶(AChE)破坏失活。 1/3ACh分子被突触前膜重新摄取，以备下一次释放。当上述环节发生障碍可产生NMJ疾病。  各环节传递障碍可能出现的疾病： 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症； L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍； 有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过多； MG：后膜受体过少或功能下降； 美洲箭毒：阻断后膜受体。 一、定义 重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acytylcholine receptor，AChR)。临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。 二、流行病学 MG在一般人群中发病率为8—20／10万，患病率约为50／10万。估计我国有60万MG患者，南方发病率较高。 任何年龄组均可发病，常见于20—40岁。40岁前女性患病率为男性的2～3倍。 中年以上发病者以男性居多，胸腺瘤多见于50—60岁中老年患者。 10岁以前发病者仅占10％。家族性病例少见。 三、病因及发病机制 实验和临床研究表明，本病是一种与胸腺异常有关的自身免疫性疾病。约10％～15％的MG患者合并胸腺瘤，70％的患者胸腺肥大，即使胸腺大小正常者亦有生发中心增多。在特定的遗传素质下，胸腺的长期慢病毒感染可使其上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞，这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上AchR的抗原性之间有交叉，于是自身耐受机制被破坏，导致抗自身的AchR—Ab产生。 MG患者的HLA(B8、DR3、DQB1)基因型频率较高，提示发病可能与遗传因素有关。 用从电鳗鱼放电器官纯化的AchR可诱发出实验性MG模型，其临床表现及电生理改变酷似人类MG。神经—肌接头的异常是由循环中AchR—Ab所引起的。约80%-90%的病人可测定出AchR抗体。 胸腺的