疟疾-13临床.ppt

黑尿热 起病急骤，先寒战、发热、伴有腰痛，酱油样尿(血红蛋白尿) 常呈极度衰竭状态，口干、脉细数，呕吐等也很明显 可有谵妄、昏迷等表现。严重者发生急性肾功能不全 肾脏损害 急性肾小球肾炎 见于恶性疟、间日疟等疟疾凶险发作；少尿、蛋白尿、管型尿，抗疟治疗有效（原因？） 肾病综合症 主要为三日疟反复发作后，也见于恶性疟，抗原抗体复合物沉积肾基底膜所致；进行性蛋白尿，贫血与水肿。早期治疗可有效，晚期无效（原因？） 诊断依据 流行病学资料 ＋ 典型临床表现 ＋ 确诊依据 诊断性治疗 查找疟原虫 厚血片吉姆萨染色找疟原虫，薄血片甲醇固定后吉姆萨染色确定疟原虫种类, 发冷期及发作6小时内血内疟原虫最多 骨髓涂片检查阳性率更高 反复多次血涂片、骨髓涂片查找疟原虫，一次血片阴性不能排除诊断 环状体或裂殖子 Gametocyte 实验室检查 血象 白细胞、粒细胞增加；多次发作后贫血，大单核比例上升 PCR法：敏感度－１０个疟原虫／mL血液 血清免疫学检查： 快速诊断试验检测抗原早期诊断 间接免疫荧光或ELISA检测抗体——流行病学调查 预后 间日疟、三日疟、卵形疟预后较好 恶性疟死亡率较高 婴幼儿、诊治延误、多重耐药死亡率高 脑型疟疾死亡率9％－31％ 治疗 治疗原则 抗疟药物 控制复发传播 凶险发作 黑尿热治疗 治疗原则 尽早使用抗疟药控制发作，防止凶险型发作 彻底治疗，防止复发或慢性化（疫区病人?） 有溶血病史或G-6-PD缺乏者忌用伯氨喹啉 明确五个问题： 疟原虫种类、原虫血密度、疫区耐药类型、是否有凶险发作征象、能否耐受口服治疗 控制发作—杀灭红内期裂殖体 磷酸氯喹：非耐药株首选药物 青蒿素及其衍生物：脑型疟疾及恶性疟疾治疗首选药物 适用于凶险发作抢救 青蒿琥酯尤其适用于孕妇及脑型疟疾 磷酸咯萘啶、磷酸萘酚喹(不宜用于脑型疟疾，可引起血尿) 磷酸哌喹及羟基哌喹：氯喹耐药者 盐酸甲氟喹：耐氯喹恶性疟，可用于中、晚孕期 多西环素与四环素 公元340年间东晋医学家及炼丹化学家葛洪《肘后备急方》 美国越南战争、1967年国务院“5.23”办公室，数十个单位、500多名科研人员参与 “523项目”研究 1969年，卫生部中医研究院《抗疟单验方集》，包含640多种草药，其中青蒿提取物对疟疾的抑制率很差。 青蒿素在温度高于60度时完全分解 《肘后备急方》：“青蒿一握，水一升渍，绞取汁服，可治久疟”，屠呦呦用沸点较低的乙醚进行青蒿素提取。 1971年10月4日，第191次实验中，青蒿提取物对疟原虫抑制率达到100%，取名“191” 青蒿素研发历史 青蒿素研发历史 1972年3月，屠呦呦发表“毛泽东思想指导发掘抗疟中草药” 1972年8-10月赴海南昌江地区试用，首次取得30例青蒿抗疟成功 1973年，首次试用中性青蒿素单体(青蒿素II)，抗疟疗效优于氯喹，但对恶性疟疗效欠佳，且存在明显心脏毒性 1973年，云南省药物研究所罗泽渊在黄花蒿中用溶剂汽油提取到有效单体，正式命名为“青蒿素” 1974年9月恶性疟疫区云南耿马临床试验21例：黄衡、李国桥 贡献：提炼青蒿素的屠呦呦；黄花蒿提取青蒿素的罗泽渊，临床验证的李国桥；合成蒿甲醚的李英；率先研制复方蒿甲醚的周义清 耐药虫株抗疟治疗（联合用药） 甲氟喹＋磺胺多辛 乙胺嘧啶＋磺胺多辛 蒿甲醚＋卤泛群 青蒿琥酯＋苯芴醇 咯萘啶＋乙胺嘧啶　 耐氯喹间日疟及多重耐药恶性疟 奎宁＋强力霉素或克林霉素5－7天 奎宁＋单剂周效磺胺（磺胺多辛?乙胺嘧啶） 氯喹或周效磺胺耐药的非重症恶性疟： 甲氟喹＋蒿甲醚或青蒿琥酯；蒿甲醚+苯芴醇 蒿甲醚或青蒿琥酯＋强力霉素或克林霉素5－7天 阿托伐醌＋氯胍3天 二氢青蒿素＋哌喹优于青蒿琥酯＋阿莫地喹 新医学, 2005, 36: 297-9; J Commun Dis. 2006;38:130-8; Clin Infect Dis. 2007;44:1067-74. 耐药虫株抗疟治疗（进展） 防止复发—杀灭肝内迟发型子孢子 ，防止传播与复发 伯氨喹：应用前常规检查G-6-PD缺乏 他非诺喹（特芬喹）：美国研发 防止传播—杀灭配子体 氯喹、奎宁 间日疟、卵型疟、三日疟 伯氨喹、青蒿素 各型疟原虫 防止传播 氯喹、奎宁 间日疟、卵型疟、三日疟配子体 伯氨喹、青蒿素 各型疟原虫配子体 脑型疟疾 抗疟治疗：肌肉注射、静脉用药 蒿甲醚、青蒿琥酯、氯喹、奎宁（仅耐氯喹者）、 磷酸咯萘啶 肾上腺皮质激素： 氢化考地松300mg/日或地塞米松20mg/日，连用3-5天 其他： 脱水、镇静、降温、低分子右旋糖酐（慎用）改善微循环、己酮可可碱扩血