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PTE的治疗 肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 休克或低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 PTE的治疗 早期死亡 风险 危险分层指标 推荐治疗 休克或低血压 右心室功能不全 心肌损伤 高危(15%) + a a 溶栓或栓子切除术 非 高 危 中危(3％-15％) - + + 住院治疗 - + - - - + 低危(1%) - - - 早期出院或院外治疗 a: 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况 急性肺栓塞危险分层 PTE的治疗 PTE治疗策略 高危：溶栓或肺动脉血栓摘除术+抗凝治疗 非高危：抗凝治疗 PTE的治疗 PTE治疗方法 一般处理 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 PTE的治疗 PTE治疗方法 一般处理 监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化 防止栓子再脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛 PTE的治疗 PTE治疗方法 呼吸循环支持治疗 呼吸支持治疗 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 （注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰） 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PTE的治疗 PTE治疗方法 呼吸循环支持治疗 循环支持治疗 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用 PTE的治疗 PTE治疗方法 抗凝治疗 抗凝治疗方案 肝素、低分子肝素 至少5天 (直到INR 2) 初始治疗（疑诊PE开始） 华法林 (INR 2.0 - 3.0) ≥ 3 月 长期治疗 急性PE推荐在第一天即启用华法林 PTE的治疗 PTE治疗方法 抗凝治疗 抗凝禁忌证： 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压 对确诊PTE，大部分禁忌证属相对禁忌证 PTE的治疗 PTE治疗方法 抗凝治疗 抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素 口服抗凝药：华法林 普通肝素应用指征 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢） 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和） 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓 PTE的治疗 PTE治疗方法 抗凝治疗 普通肝素的推荐用法： 2000~5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU /（kg●h）持续静滴。 在开始治疗后的最初24h内每4~6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1.5~2.5倍，达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。 第3~5天查血小板，以后每隔1~2天查血小板。 PTE的治疗 PTE治疗方法 抗凝治疗 低分子肝素的推荐用法： 根据体重给药，每日1~2次，皮下注射。 疗程长于7天时查血小板，以后每隔2~3天查血小板 法安明（达肝素钠）100U/kg，2次/日，200U/kg，1次/日 克赛（依诺肝素）1mg/kg，2次/日 速碧林（那屈肝素）86U/kg，2次/日 PTE的治疗 PTE治疗方法 抗凝治疗 华发林的推荐用法： 在肝素/低分子肝素开始应用后的第24小时内加用华法林 初始剂量为3~5mg/d，与肝素和低分子肝素至少重叠5天 当连续2天INR达2.0~3.0时，停肝素，疗程至少3~6个月 PTE的治疗 PTE治疗方法 抗凝治疗 抗凝治疗时程 抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月 栓子来源不明的首发病例：至少6个月 复发、合并肺心病、存在危险因素（肿瘤）：12个月，甚至终生抗凝。 PTE的治疗 PTE治疗方法 溶栓治疗 溶栓的指证 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 低危患者不推荐溶栓治疗 溶栓的时间窗：14天内 PTE的治疗 PTE治疗方法 溶栓治疗 溶栓的禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血 近期自发性颅内出血 相对禁忌证： 2周内的大手术、分娩、器官活检或 不能以压迫