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危货运输表1 第1页，共5页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 申请人基本信息 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称 负责人姓名 经办人姓名 地址 邮编 电话 手机 电 子 邮 箱 申请许可内容 危货运输表1 第２页，共页序号 厂牌型号 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 罐式车辆运输的危险货物品名及密度cm3) 是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 表格不够，可另附表填写 危货运输表1 第3页，共5页 设备情况 配备情况所有权 现场核查情况 环境保护设备 1 2 3 4 消防设备 1 2 3 4 安全防 护设备 1 2 3 4 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备 办公场地停车场地情况 办公场地地址 办公场地面积 所有权 自有□，租借□：期限 停车场地地址 停车场地面积 所有权 自有□，租借□：期限 投入 车辆数量 剧毒化学品专用车辆 爆炸品 专用车辆 罐式 专用车辆 廂式 专用车辆 合计 现场核查情况 序号 姓名 性别 年龄 岗位 （工种） 取得相应 驾驶证时间 从业资格证号 从业资格证类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏 道路货物运输 危货运输表1 第5页，共页 □1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表） □2.《企业法人营业执照副本》及其复印件 □3.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书 □4.企业章程文本 □5.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺书内容 应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有关情况，承诺期限不得超过1年。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 □6.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当提交拟 聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格证及其复印件以及驾驶证及其复印件 □7.自有或租借期限3年以上的经营办公场所及停车场地的土地使用证或租借合同、 场地平面图、场地照片等材料 □8.与申请运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护、消防设施设备的配备 情况清单等证明材料 □9.安全评估结论复印件 □10.有关安全生产管理制度 □11.车辆动态监控管理制度. 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。 声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。 负责人签名： 日期： 负责人职位：