第三章 妊娠生理的超声诊断.doc

第三章 妊娠生理的超声诊断 妊娠妊娠全程的280天里，超声可以观察大部分宫内变化过程，孕期超声检查目的一为观察胎儿形态结构有无发育异常，二为测量胎儿大小，判断生长状况，三是了解胎儿附属结构有无异常。 第一节 早期妊娠的超声诊断 卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠开始至第12周末为早期妊娠。 受精卵约在月经周期的第15天时形成。受精卵在受精后第3日分裂形成16个细胞组成的实性细胞团，称桑椹胚，也称早期囊胚，第4日进入宫腔，第6 ～ 7日发育成晚期囊胚并开始着床，此时约为月经周期的第23天。受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜：底蜕膜以后发育成胎盘的母体部分；包蜕膜随囊胚发育逐渐突向子宫腔，至妊娠12周逐渐退化，包蜕膜与真蜕膜贴近逐渐融合；真蜕膜为底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜，见图3-1-1。受精卵由桑椹胚发育至囊胚时出现一空囊，含少量液体，称为胚外体腔，胚外体腔外围环绕一层滋养层，以后与底蜕膜发育形成胎盘。滋养层内面细胞分裂分化形成羊膜囊与卵黄囊，其内充满囊液，两囊间的细胞层称为胚盘，为胎体发生的始基。卵黄囊至11周后逐渐萎缩，而羊膜囊内羊水逐渐增加，胚外体腔消失。囊腔出现时超声检查即可分辨。 图3-1-1 早期胚囊示意图 胚盘发育成胚胎、胎儿，妊娠第8周（受精后6周）前称为胚胎(embryo)，是主要器官分化发育时期，也是胎儿畸形发生最多的时期。妊娠第9周开始（受精后第7周）称胎儿（fetus）,是各器官进一步发育成熟的时期。 早期妊娠的胎儿发育特征：中枢神经系统起源于胚盘外胚层的神经板，以后形成神经、神经管，头端发育为脑，胚胎7 ～ 8周形成大脑半球。原始心管在胚胎3 ～ 4周开始搏动，建立血液循环，由于心管的生长速度比周围心腔的生长速度快，在围心腔内不能伸直发展故出现弯曲，形成心房、心室和大血管，胚胎7 ～ 8周形成心脏雏形。胎儿肾脏起源于中胚层，在8周末由前肾诱导形成，在12周后具有泌尿功能。腹壁在胚胎10周由于肝脏增大、腹腔负压增加、中肠袢退回腹腔内而完成。上下肢芽在胚胎4周末开始形成，逐渐长大加长，至8 ～ 9周上下肢完全长成。12周末胎儿身长约9cm，体重12 ～ 15g，指（趾）出现指（趾）甲，外生殖器已发生，可分辨男女，肠管已有蠕动。 早孕的超声检查重点观察子宫内有无妊娠囊，妊娠囊的结构是否正常，囊内有无胚胎，胚胎是否存活，发育与停经周数是否相符，有无形态异常。 一、子宫与妊娠囊 1．子宫与内膜层变化：子宫体增大，肌层肥厚，随孕龄增加子宫逐渐增大。早期用阴道超声扫查，在宫腔线的一侧内膜内见圆形增强回声区，中央有小囊状液性暗区，宫腔线局部突起变形，称蜕膜内征（intradecidual sign, IDS），用于判断早早孕，见图3-1-2。停经29天的早期妊娠囊直径1 ～ 2mm。 图3-1-2 宫内早早孕声像 注意：早孕的确定经腹扫查需待停经6周后，而经阴道扫查可提早1 ～ 2周。 2．妊娠囊 (gestational sac, GS)：表现为宫腔内圆形或近圆形的光环，轮廓完整，囊壁呈均匀增强回声。妊娠囊5周时约占宫腔的1/4，妊娠10周时占满子宫腔，妊娠9 ～ 10周后可见早期胎盘。 妊娠囊发育过程中需注意观察几种声像： （1）双环征：妊娠5～8周，妊娠囊周围的高回声绒毛形成内环，外周有一低回声的外环，称双环征。外环可能是包蜕膜与真蜕膜之间的暗区，也有认为外环是由低回声的蜕膜形成，约60%妊娠有此征象，见图3-1-3。彩超显示暗区内有血流信号，四周呈放射状排列，原始胎盘区彩色血流显示极为丰富，脉冲多普勒在暗区内采样，可以获得静脉性频谱（流速约为 0.02 ～ 0.05m/s）及动脉性频谱，舒张期成份非常丰富，阻力指数(RI)在0.45左右。双环征暗区内的血流称为滋养层周围血流(peritrophoblastic flow)。双环征的暗区内血流反映了子宫螺旋动脉向着床部位供应血液，满足妊娠囊生长发育所需，血池为胎盘循环的前身。滋养层周围血流的存在对早期妊娠至关重要，为判断早期妊娠是否良好提供重要的依据。在妊娠10周后双环征消失。 图3-1-3 早期妊娠双环征 （2）羊膜囊与胚外体腔：羊膜囊壁极薄，不容易观察。其外侧为胚外体腔，囊内为羊膜腔，胚胎位于其中。羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔，内含液体。随孕周增加，羊膜囊增大，羊水增多，羊膜囊与绒毛膜融合，至14周胚外体腔消失。因羊膜囊壁很薄，需经阴道扫查方可较清晰显示，见图3-1-4、图3-1-5。胚外体腔的辨认对早期诊断胎儿异常有重要的意义。? 3-1-4 3-1-5 （3）卵黄囊：在胚点或胚芽一旁显示的一小圆形囊状结构为卵黄囊，见图3-1-4、图3-1-5，直径约3