1000份神经内科护理文书记录研究.docVIP

1000份神经内科护理文书记录研究文章编号：1009-5519（2007）20-3122-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》，规定了护理记录纳入病历作为法律条文，病人有复印权，显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。为了提高护理文书书写质量，使之成为护理教学与护理科研及法庭上举证的重要资料，于2007年4月笔者随机抽取了神经内科2004年1月~2007年3月的出院病历1000份进行分析，围绕护理文书记录存在的问题及其影响因素，并提出相应的管理对策。 1 资料与方法 从2004年1月~2007年3月病案室入库的神经内科病历中随机抽取了1000份（其中2004~2006年各300份，2007年100份），针对护理记录，按医院护理病历书写规范进行逐一检查，对发现的问题进行分析。 2 结果 2.1 体温单存在的问题：在1000份病历中，发现体温单存在问题105份（10.5%），其中：（1）同一时间体温单上记录的生命体征与护理记录单上记录数据不符34份（32.4%）；（2）无大便次数及体重记录的25份（23.8%）；（3）未填写出院时间的15份（14.3%）；（4）qd和bid测血压及出入量结果未记录在体温单上的14份（13.3%）；（5）物理降温后体温未记录的13份（12.4%）；（6）涂改和刮痕的4份（3.8%）。 2.2 医嘱单存在的问题：在1000份病历中医嘱单存在的问题55份（5.5%），其中：（1）未填写科别、住院号及页码的11份（20%）；（2）青霉素皮试和碘过敏试验无标记的8份(14.6%）；（3）护士执行医嘱时间提前于医生开医嘱的时间18份（32.7%）；（4）漏执行医嘱13份（23.6%）；（5）执行医嘱签字潦草无法辨认的5份（9.1%）。 2.3 护理记录存在的问题：在1000份病历中护理记录不符合要求的有146份（14.6%），其中：（1）入院时的记录中收集资料不完整、不确切的有45份（30.8%）；（2）护理记录缺乏连续性24份（16.4%）；（3）护理记录内容不全的15份（10.3%）；（4）护理记录不及时，有回顾性记录现象22份（15.1%）；（5）出院指导缺乏具体的内容18份（12.3%）；（6）护理记录书写字迹潦草的13份（8.9%）；（7）重危病人与一般病人护理记录未及时转换的9份（6.2%）。 3 讨论 3.1 原因分析 3.1.1 缺乏工作责任心：一是护士对书写护理文书的重要性认识不足，表现为书写时粗心大意；二是护士缺乏对护理工作的敬业精神。如体温单上出现的问题和执行医嘱时间提前于医生开医嘱的时间等问题是完全可以避免的。 3.1.2 缺乏法律意识：在临床实践中，护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而往往忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，如过敏试验结果与测量血压未记录分别占14.5%和13.3%，物理降温后体温未记录占体温单上存在问题的12.4%。对于这些漏记的失误，即使与病人出现的不良后果没有任何关系，一旦发生医疗纠纷需要取证时，将无法证明我们已经实施了正常的医疗护理行为，而处于举证责任的不利地位。 3.1.3 缺乏相关的专科理论知识：护士业务水平不高，对需要记录的内容理解不透彻，特别是近几年来的部分招聘护士，加上工作忙，任务重，导致漏记或错记现象严重。他们的专科业务技术不熟练，对病人病情观察不到位，未能及时发现病情变化，如脑卒中病人，要经常注意观察病人肢体活动情况，有的病人突然出现肌力下降或呕吐现象，护士想不到病情加重，而未对此进行记录。 3.1.4 严重缺编：按卫生部的要求，床位与护士之比应是1∶0.4，而我科经常是50~60个病人，护士只有12人和1个见习护士。加上神经内科病人病情较重，护理工作量较大，护士记录往往是在治疗、护理工作做完后才记录，快下班的时候写记录，严重影响了记录的准确性和及时性。 3.1.5 病情记录中无针对性护理措施及告知记录，如蛛网膜下腔出血的病人，入院时往往要多次反复交代绝对卧床休息，不能下床活动和大小便等，但记录上未描述告知情况，还有病毒性脑炎的病人，有时候有精神症状，我们一般会告诉陪护24小时不能离开病人的，但护理记录中常常忽视了这些记录。 3.2 对策 3.2.1 科室成立护理文书质控小组：护士长与质控成员定期对护理文书进行检查，及时发现问题及时纠正，对共性问题及时反馈、及时整改。检查中发现近期的护理文书书写情况比远期的有明显好转。对反复出现问题者进行责任心教育，还实行架子上的每天检查病人的护理记录，并把存在的问题记录在护理质控登记本上，由护士长查看后及时通知当事人改正。