11例同种异体原位肝移植术围手术期处理.docVIP

11例同种异体原位肝移植术围手术期处理摘要：目的：总结11例同种异体原位肝移植手术成功的经验。方法：回顾分析11例同种异体原位肝移植手术的围手术期处理，总结经验。结果：11例肝移植术手术成功率100％，围手术期病死率0，1年存活率100％，胆道并发症发生率9.1％(1／11)，腹腔出血27.2％(3／11)，急性排斥反应18.2％(2／11)。结论：严格掌握适应证、手术时机，缩短无肝期，术后严密监护治疗，及时正确处理并发症是肝移植术成功的关键。 关键词：肝移植；围手术期 中图分类号：R657.3　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0740－03 随着肝移植技术的不断发展，同种异体原位肝移植术已成为治疗终末期肝病的重要手段，其围手术期处理复杂，病死率高，对术后恢复、减少并发症发生及提高长期生存率有重要作用。我院于2004年5月至2006年12月实施了11例同种异体原位肝移植术，无围手术期严重并发症及死亡发生，术后1年生存率达100％。笔者总结了围手术期处理经验，现报告如下。 1　资料与方法 1.1　临床资料 全组共11例，男10例，女1例；年龄35～56岁，平均48.5岁；乙型肝炎肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化1例，原发性肝癌6例；术前乙型肝炎DNA阳性8例，术前肝功能分级：A级1例，B级6例，C级4例。ABO血型：A型5例，B型4例，0型2例。供受体ABO血型相符10例，1例不符，供肝为A型，受体为0型。原发性肝癌患者癌肿直径2～10cm，其中1例癌肿直径2cm为术后病肝标本切片检查时意外发现。 1.2　术前准备 术前行肝炎标记物、心肝肺肾等重要脏器的功能检查；治疗合并症，纠正电解质紊乱，改善低蛋白血症，使用护肝药物，必要时行人工肝支持治疗，合并乙肝者口服拉米夫定。 1.3　手术方法 ①切除病肝：双肋缘下切口，正中向剑突延伸，腹部探查，明确诊断。游离第一肝门，解剖肝动脉，从肝固有动脉一直游离至肝左右动脉分叉以上，游离肝总管，从胆囊管与胆总管交汇处游离至左右肝管汇合部，离断肝总管；游离门静脉：向上分离至门静脉分叉处，游离肝周围韧带。解剖第三肝门，结扎、切断肝短静脉，解剖出右、中肝静脉间隙，分别在右肝静脉和左、中肝静脉共干根部上钳，切断肝静脉，移去病肝。改良背驮式肝移植：用肝上下腔静脉阻断钳闭肝上下腔静脉，同时用肝后下腔静脉阻断钳在右肾静脉上方距病肝缘约0.5cm处钳夹肝下下腔静脉，紧贴下腔静脉前壁切除病肝。病肝移除后，将汇入下腔静脉的肝静脉共干横行剪开，将受体肝后段腔静脉前壁修成一与供肝肝后下腔静脉同等大小的“倒三角形”切口。②植入供肝：腔静脉重建：(1)供肝上下腔静脉和受者的腔静脉吻合，用3-0 Prolene线连续外翻缝合。(2)改背驮式肝移植：肝和受体腔静脉“倒三角形”开口的右上角和下角两点分别用3-0Prolene线缝合后打结悬吊，依次缝合“倒三角形”吻合口的右缘、左缘和底边。门静脉重建：用5-0 Prolene线行供受体门静脉连续性端端吻合，吻合结束后开放进入新肝期。肝动脉重建：用5-0 Prolene线行供受体门静脉连续性端端吻合。胆管重建：胆管用6-0可吸收线端端吻合，不适合端端吻合者行胆管空肠吻合术。左、右膈下、温氏孔放引流管各1根。术后患者住专用器官移植监护病房，予抗排斥、预防细菌、病毒、真菌感染、护肝、液体管理等治疗，监测肝功，术后第1天起每2～3d复查彩超。 2　结果 11例肝移植术手术成功率100％，术中无肝期25～76min，平均38.8min。围手术期病死率0，术后全部恢复A级肝功，术前8例乙肝DNA阳性者7例转阴性。胆道并发症发生率9％(1／11)，表现为梗阻性黄疸，MRCP示胆总管上段稍狭窄，经利胆、抗感染治疗后黄疸消退，症状缓解。腹腔出血27.2％(3／11)，均发生于术后3～9d，出血部位分别为肝结肠韧带创面2例，腹腔渗血1例，开腹止血手术后恢复良好。急性排斥反应18.2％(2／11)，经甲基强的松龙冲击治疗后纠正。1年存活率100％，其中最长存活期已达35月，术后全部恢复A级肝功及正常生活。 3　讨论 3.1　严格掌握手术适应证及手术时机 从理论上讲，一切肝病用常规的内外科治疗方法均不能治愈，预计存活期较短的患者均可做肝移植。目前认为，良性终末期肝脏疾病均可采用背驮式肝移植，目前肝移植手术的适应证已从最早期的以肝脏恶性肿瘤为主逐步演变为以内科治疗无效的良性终末期肝脏疾病作为主要适应证。拉米夫定可有效的预防乙肝复发，本组10例合并乙肝者仅1例因自行停服拉米夫定后乙肝复发，因此，笔者认为乙型肝炎肝硬化是肝移植的良好适应证。Philosopne在对125例非纤维板层型肝癌患者进行对比研