1例96岁高龄患者行髋关节置换术麻醉体会.doc

1例96岁高龄患者行髋关节置换术麻醉体会文章编号：1009-5519（2007）20-3070-02 中图分类号：R614 文献标识码：B 1 病例介绍 患者，女，96岁，40 kg。因左髋部外伤后疼痛，活动受限6小时入院。入院时 BP 185/95 mmHg。X线检查示：左侧股骨粗隆间骨折。既往10年前曾因外伤导致右股骨上端骨折并行内固定术。入院诊断：（1）左股骨粗隆间骨折；（2）右股骨骨折内固定术后；（3）高血压病（3级）。考虑到患者既往无高血压病史，此次血压增高是因疼痛刺激所致，决定控制血压后再行手术。拟施手术：左侧髋关节置换术。麻醉ASA分级 Ⅲ 级。 麻醉过程：患者于15：30入室，入室时血压 130/60 mmHg，血氧饱和度95%，心电图示窦性心律，频发房性早搏，心室率102次/分。侧卧位经L1～2间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3 cm。改平卧位后予试验量利地合剂（1%利多卡因+0.25%地卡因 ）3 ml，5分钟后无腰麻征，分次追加利地合剂5 ml、3 ml，15分钟后平面达T10，血压降至90/50 mmHg，立即予麻黄素6 mg，加快输液2分钟后血压升至110/58 mmHg，硬膜外腔每隔半小时予利地合剂2 ml维持麻醉，控制麻醉平面在T8以下，并将血压维持在110~120/60~65 mmHg。15：55行桡动脉穿刺置管测压，查血气示pH 7.402，PaCO2 40.9 mmHg，PaO2 109.9 mmHg，K+ 2.65 mmol/L，Na+ 142.3 mmol/L，Hct 29.2%，血糖6.1 mmol/L，立即予补钾，并予地塞米松10 mg。16：00手术开始，复查血气示pH 7.427，PaCO2 35.4 mmHg，PaO2 108.3 mmHg，K+ 3.39 mmol/L，Na+ 143.8 mmol/L，Hct 26.7%。心电图示房性早搏发生频率减少，17：40在手术者予骨水泥后2分钟左右血压突然降至50/30 mmHg，心室率 106次/分，立即予间羟胺1 mg，血压升至160/100 mmHg，予硝酸甘油0.25 mg/次，血压降至134/70 mmHg后，将血压调节并维持在110~120/60~65 mmHg。 2 结果 18：30手术结束时患者血压为120/60 mmHg，心率 105次/分，手术期间血氧饱和度一直维持在97%以上,术中出血量约500 ml，尿量200 ml，术中输乳酸钠林格液500 ml，聚明胶500 ml，极化液250 ml及浓缩红细胞3 U。考虑到患者高龄将其送入ICU，密切监测生命体征，予以抗炎，护胃止血，改善微循环等处理，患者生命体征平稳，于第二天转入普通病房，15天后治愈出院。 3 讨论 随着年龄增长，高龄患者的机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变化。而且常常合并呼吸系统和心血管系统疾病，对手术和麻醉的耐受力低下，代偿机能差。而髋关节置换术创伤大，失血较多，考虑到硬膜外麻醉的镇痛肌松好，呼吸循环紊乱相对较轻，术中应激反应小，便于术后镇痛等优点，我们选择了硬膜外麻醉。但由于高龄患者的硬膜外腔容积减少，易使麻醉平面增宽，从而增加血流动力学的不稳定，本例虽然采用了分次小剂量给药的方法，且麻醉平面也控制在T8，可仍然出现了血压下降，因此在麻醉开始前应补给适量胶体，必要时予缩血管药物，维持血流动力学的稳定。 老年人中约50%～65%有心血管疾病[1]，该例患者合并房颤，心室率100~110次/分，且患者由于术前较长时间禁食，存在低钾血症，使心肌兴奋性增加，更易出现心悸和心律失常。因此及时纠正电解质紊乱，控制心室率，维持血流动力学稳定是至关重要的。由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒均可导致高血压和心动过速，如不及时处理可出现低血压和心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停，因此对于高龄伴有心脏病的患者，保证术中通气也很重要。 患者在骨水泥应用中突然发生急性低血压，该反应临床上称为骨水泥反应综合征[2]，其特征表现包括急性低血压，低氧血症，心律失常，心跳骤停，心肺功能障碍，甚至死亡。主要作用机理：（1）为骨水泥单体的毒性反应，不仅具有心肌抑制的不良作用，而且可破坏血中粒细胞、单核细胞和内皮细胞，使之释放出蛋白水解酶，发生细胞和组织的溶解；（2）为髓腔内高压，采用低黏度的骨水泥和加压技术可获得微交锁效果，以达到假体和骨之间最大稳定效果，但当此高髓内压超过静脉循环压力时，骨髓、脂肪、骨颗粒等通过破坏的小静脉进入循环系统，形成肺栓塞，使肺血管阻力升高、肺动脉高压、心肺功能衰竭。 因此术中需监测各种血流动力学指标，骨水泥注入前应根据血流动力学监测结果补充血容量。高危患者可预防性应用升压药多巴胺，以增强心肌收缩力，维