1例未发现主动脉粥样硬化斑块突发破裂致死研究.docVIP

1例未发现主动脉粥样硬化斑块突发破裂致死研究文章编号：1009-5519（2007）11-1680-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 1 病例介绍 1.1 病史及体格检查：患者，男，52岁。因“突发左上腹及腰背部疼痛3小时”于2006年5月2日上午9点30分就诊。诉3小时前无诱因突发左上腹及腰背部疼痛，疼痛剧烈，呈持续性，伴冷汗，轻度胸闷，无心悸，无咳喘，无血尿及排泄不适，无呕吐腹泻。既往无特殊病史。体格检查：T 36.9℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 120/66 mmHg，扶入病房，高枕位，表情痛苦，神清合作；颈软，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿?音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹丰满，软，肝、脾未及，左上腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛，中上腹及右下腹无压痛，墨非氏征阴性，移动性浊音阴性，左肾区叩痛，肠鸣无亢进；双下肢不肿。 1.2 辅助检查：入院当日血、尿、大便常规正常；血、尿淀粉酶正常；B超提示肝胆回声无异常，脾胰回声模糊，双肾实质无异常，左侧肾盂及输尿管轻度扩张，左肾下极见0.3 cm×0.33 cm强光点。 1.3 治疗：入院后先后给予左氧氟沙星、头孢哌酮、阿托品、度冷丁针等治疗，患者仍感上腹及左腰、腹痛，并向痛部放射，伴恶心，无呕吐。 2 结果 2.1 于5月3日上午11点55分，患者突感背部剧烈疼痛，随即意识丧失，面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，小便失 禁。查体：BP 0 mmHg，浅昏迷，面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，双瞳孔散大，光反射迟钝，呼吸浅慢（12次/分），心音低钝，心率58次/分。给予吸氧、肾上腺素、地塞米松等药物及胸外心脏按压等抢救，无效于12点40分宣布临床死亡。 2.2 尸检结果：主动脉粥样硬化，伴溃疡形成、破裂（距主动脉瓣9 cm处）、出血致主动脉夹层血肿，纵隔血肿，胸膜破裂伴胸腔积血（左侧2 620 ml，右侧50 ml）；脑动脉、冠状动脉等粥样硬化。 3 讨论 3.1 诊断：此例病人的死亡原因为主动脉粥样硬化斑块破裂大量失血引起的循环衰竭。 3.2 动脉粥样硬化累及部位：主要累及体循环系统的大型弹力型动脉（如主动脉）和中型肌弹力型动脉。病变分布多为数个组织和器官同时受累。最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处；这些部位血压较高，管壁承受血流的冲击力较大，因而病变也较明显。 3.3 主动脉粥样硬化及并发症的检查：大多数无特异性症状。叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽；主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调，并有收缩期杂音。收缩期血压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。X线检查可见主动脉结向上方凸出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影。主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见，其次是主动脉弓和降主动脉。二维超声显像、电脑化X线断层显像、磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉粥样硬化斑块或主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。动脉粥样硬化也可形成夹层动脉瘤，但较少见。 3.4 动脉粥样硬化斑块组成及影响因素：成熟的动脉粥样硬化斑块主要由2部分组成：（1）较坚硬的主要由胶原组成的纤维帽，可稳定斑块，使之不易破裂。（2）富含脂质的粘稠状的粥样物质，无胶原组织、无血管、很少细胞因成分。动脉粥样硬化斑块是否破裂取决于内在因素和促发因素。内在因素包括动脉粥样硬化斑块大小及其组成成分，粥样物质在斑块中所占比例越大，斑块越易破裂。动脉粥样硬化斑块破裂还与其中所含脂质、成分有关。纤维帽的厚度、强度及其胶原组织含量多少对于防止动脉粥样硬化斑块破裂至关重要。纤维帽越厚，强度越大，所含胶原组织越多，斑块越不易破裂。纤维帽上所承受的张力增加及纤维帽弯曲常促发易损的斑块破裂。有下列因素时纤维帽所承受的张力增大：（1）动脉内压力增高；（2）动脉粥样硬化斑块半径增大；（3）纤维帽变薄；（4）粥样物质呈液状；（5）纤维帽上不同僵硬度部分的交界处；（6）管腔非严重阻塞。 3.5 经验教训及措施： 3.5.1 此例患者的死亡原因为动脉粥样硬化斑块破裂大量失血引起的循环衰竭。患者因腹部及腰痛部疼痛就诊，既往无心血管相关病史，按常规思维考虑腹部器官的疾病并作相应诊治，遗漏心脏杂音，大血管杂音等重要体征。在患者症状未改善时，也未开阔思维，警惕心血管疾病可能，并未行相关检查，如：胸透、心脏及大血管彩超或CT/磁共振，心电图等，从而失去早期诊断及治疗时机。通过此病例，从中可总结经验教训，加强医务人员对动脉粥样硬化相关疾病的认识。由于高血压，糖尿病，高脂血症等患病人群的逐年增加，动脉粥样硬化并发主动脉夹层动脉瘤及斑块破裂也会随之增多。