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1例肾移植术后发热患者诊治思路[关键词]肾移植；发热；诊治 [中图分类号]R617[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-091-02 笔者治愈1例肾移植术后发热的患者，现将诊治结果报道如下： 1 病例资料 患者男性，41岁，因“同种异体肾移植术后3个月，发热5 d”于2006年4月6日入院。入院前3个月因慢性肾功能不全尿毒症期行同种异体肾移植术，术后肾功能逐渐恢复，可排尿，出院时血CRE 239 μmol/L。入院前5 d受凉后出现发热，最高体温38℃，偶咳嗽，无咳痰，伴呼吸困难，日尿量1 600 ml/d。一直规律口服免疫抑制药物他克莫司（FK506）、骁悉及强的松。既往史：糖尿病史7年，高血压病史自肾移植术后血压下降正常。入院查体：T 36.6℃，P 80次/min，R 28次/min，BP 140/80 mmHg，神清，呼吸浅促，语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，肺底部有湿?音，心律齐，未闻及杂音，移植肾质韧，无压痛。辅助检查：血常规示WBC 17.95×109／L，NEUT 80.7％，RBC 3.11×1012/L，Hgb 93 g/L，PLT 280×109/L；生化示BUN 23.2 mmol/L，CRE 309 μmol/L；血气分析示pH 7.45，P CO2 34.2 mmHg，P O2 41.3 mmHg，HCO3－ 22.5 mmol／L，SBE 6.1 mmol/L，SpO2 69％。胸片示双肺弥漫性渗出性病变。巨细胞病毒抗体（－）。初步诊断：重症肺炎；急性呼吸窘迫综合征；肾移植术后；高血压病3级极高危组；2型糖尿病。 诊疗经过：第一阶段：①感染方面：入院后2周体温波动于38~39℃，仅咳极少量白色I~II度黏痰，肺部闻及少许湿性?音，尿粪及血培养均阴性，结合胸片明确肺部感染，病原学包括卡氏肺孢子虫（BALF）、CMV（CMVpp65阳性）、白色念珠菌、屎肠球菌（BALF）、G－杆菌（痰涂片）。抗感染治疗采用美罗培南、替考拉宁、增效联磺片或复方磺胺异恶唑注射液、更昔洛韦、大扶康联合吸入两性霉素B。②呼吸支持方面：入院后即予BiPAP呼吸机无创通气，9 d后氧合改善差，气管插管予有创通气，模式PSV或CPAP，入院第16天有创改BiPAP无创呼吸机S/T模式辅助通气。③肾功能衰竭：入院后第7天因无尿行左股静脉置管，CVVH。④免疫治疗方面：甲强龙抗炎，口服免疫抑制药他克莫司、骁悉考虑逐渐减量，移植肾B超示肾动脉主干与髂外动脉吻合后血管迂曲，移植肾血供欠丰富，动脉阻力指数稍减低。反复发热不能排除移植肾感染或（和）排异反应可能，因病情危重，经于泌尿外科会诊后，于第21天行移植肾切除，停口服免疫抑制药，出现切口血肿给予局部热敷处理。⑤加强营养支持，严格液体管理，严格控降血糖、血压，监测心、肝、肾消化道等脏器功能。经上述处理后，患者体温下降至37.5℃左右，肺部感染得到有效控制。 第二阶段：入院第23天出现昏迷和休克，请神经内科会诊，考虑患者昏迷原因为感染中毒性休克，多脏器功能衰竭，毒素蓄积刺激损伤；血流动力学不稳定，脑灌注减少的综合作用。治疗方面予催醒、清除氧自由基、营养神经等治疗。休克：考虑有效循环血量不足、感染中毒性休克、心功能不全、肾上腺功能差等，予改善肾上腺功能、扩容、升压维持。因昏迷和休克予气管插管并于入院第27天行气管切开后体温复又上升至38℃左右，痰量明显增多，为黄白色II~III度黏痰，双肺?音较前增多。胸片提示右上肺渗出明显增多，7 d后反复痰标本培养回报铜绿假单胞菌(耐泰能)、烟曲霉菌、洋葱伯克霍尔德氏菌、嗜麦芽黄单胞菌；血培养结果为MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌），考虑VAP（呼吸机相关性肺炎）。继续应用复方磺胺异恶唑、更昔洛韦，加特治星、科赛斯、替考拉宁、头孢吡肟联合依替米星、伏立康唑、环丙沙星等。两周后体温下降至37.5℃左右，痰及肺部?音极少，复查胸片肺内感染较前明显好转，休克纠正，昏迷意识渐恢复并于入院第42天撤机成功，入院第51天复查BALF，无PCP感染证据，停用磺胺，痰培养多次检出铜绿假单胞菌，考虑其为定植菌，入院第64天拔除气切套管。入院第75天又开始间断发热，右下腹血肿穿刺血培养：大肠埃希菌，考虑右下腹血肿感染。行胸片、心脏和腹部B超、颅脑CT，血尿粪培养，更换静脉留置针头位置及拔除导尿管和鼻饲管等排除其他部位感染，加用头孢吡肟加强抗感染治疗。请泌尿外科行血肿清除术。切口引流管血液培养：鲍曼／溶血不动杆菌，MRSCON，模仿葡萄球菌；且换药时切口处臭味较重，不除外合并厌氧菌感染。改用泰能联合替考拉宁、甲硝唑抗感染治疗1周后体温降至正常范围。入院第96天转泌尿外科继续隔日血滤等治疗。 2 讨论