2005～2007年我院病历质量研究.doc

2005～2007年我院病历质量研究[摘要] 目的：为了提高病案质量、增强病历法律证据意识，防范医疗纠纷。方法：对我院2005～2007年住院病历首页、病历、病程记录、其他内容四大方面的病案质量进行终末质检。结果：对三年的归档病历终末质检出的结果进行综合分析比较，较全面、准确地反映出病案质量的情况。结论：实施对运行病历的质量监控，加强医务人员法律意识和书写病历的责任心，强化“三基”理论的培训和考核，执行奖罚制度是提高病案质量、防范医疗纠纷的关键。 [关键词] 病历；质量；分析 [中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-118-02 随着医疗制度的改革，尤其是医疗纠纷“举证责任倒置”的实施及《医疗事故的处理条例》的发布，病历的利用率不断提高，而病历的质量尤为重要，病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术、医疗质量和医院管理水平，为医疗保险机构处理医疗事故提供重要法律依据，保护了患者和医务人员的合法权益。本文通过对2005～2007年我院住院病案的质控情况进行回顾性分析，对抓好病案质量和管理，提高医疗质量具有十分重要作用。 １资料与方法 1.1资料来源 资料来源于我院的病案统计室。 1.2方法 根据卫生部颁发的《病历书写规范》和按照我院制订的《住院病历质量评定标准》对我院2005年1月～2007年1月出院的病案逐份逐项进行质检、评分。 2结果和整体分析 对2005～2007年我院归档住院病案进行首页、住院病历、病程记录、其他内容四大方面的质检，从质检的结果结合三年来的病案质量情况，证明病案质量逐年提高（表1）。 从表格看出22个参评的科室中，每年对各科室的住院病历进行首页、病程记录、其他内容四大方面进行详细的病历终末检查，可明显知道病历质量具有逐年提高的趋势。全院各科室病历合格率均在95%以上，全院3年综合合格率达97.8%，达到医院分级管理中病案质量的标准要求。归档病案均属甲级病历，从合格率中可看出，病案的四大方面质检中病程记录、其他方面是最好的，合格率达99%以上。其次是病历方面达98%，比较薄弱的是病案首页，合格率在94%，这多数是由于工作疏忽、责任心不强，不够重视所致。问题主要是出现在首页的科主任、各级医师未签名、过敏史、血型填写不全或漏填；其次是部分手术操作在首页中未填写；再者是化疗、放疗、穿剌、清创缝合以及一些诊疗性操作未在首页中填写。病历方面主要是缺最后诊断（或出院诊断、修正诊断）；其次缺表格病历中检查方面的项目或签名，再者是病历书写无医师签名或只有进修生签名。病程记录方面是病案中较重要的检查部分，虽然合格率较高但也有不少问题：主要表现为病程记录无三级医师查房记录或无签名，病人已出院无写病程记录。其次是住院时间长的病人无阶段性小结，抢救记录和转科记录没有体现出来。其他方面质检也发现有严重的问题，主要是出院记录，死亡记录与死亡讨论有缺漏现象和未签名或错用表格等；手术病人无手术记录或无麻醉记录表，或无主刀医生记录、签名；其次是术前术后记录、诊断、科室的小手术或诊疗过程中需使用麻醉的麻醉记录未在病程记录中反映；检查报告单有张冠李戴和一份病历存在几个不同住院号或姓名不一致的现象。 ３讨论 病案是医院管理、评价医疗质量、医疗管理的依据，所以提高病案质量是每个医务工作者的责任，随着医改及新的《医疗事故处理条例》出台，人们的法律意识增强。医务工作者必须认真依法书写病历，提高病历质量。以往多数医院的病案质量以抓终末检查为主，表面看病历质量有所提高，但缺陷记录总是不断：原因是没有把病案质检重点放在病案形成过程中，只抓缺陷的尾巴，没有抓缺陷源头。近几年来我院对提高病案质量非常重视，专门成立了质检部，实施病案质量的全程控制，重视运行病案质量监控，抓好环节质量管理，将缺陷消灭在病案的形成之中，从根本上提高了病案质量。其次是加强医务人员书写病历的责任心和法律意识，加强新毕业医师上岗教育；增强质量意识、组织“三基”考核，并与晋升职称挂钩，实施奖罚制度，医院病案委员会定期对病历书写质量进行监督、考核、评定和奖罚，因而我院病历质量得到了逐年的提高，适应了当前医疗形势的要求，跟上医院信息化管理和步伐。我院实施病历质量的全程控制，加强质控人员的培训以使质控工作尽快实行制度、标准、科学化，对病案质量进行分析，在医务人员中加强病案的重要性和法律意识，才能不断提高病案质量及医疗质量，防范医疗纠纷的发生。 [参考文献] [1]徐筱莲.4580份出院病历书写质量分析[J].中国病案，2005，6(9)：19. [2]曾小军,陈巧玲,张加奎,等.2002～2004年某院病历质量的模糊评判[J].中国病案