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207例腹腔镜治疗亚急性期胆囊炎体会文章编号：1009-5519（2007）10-1515-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 1882年拉金布奇(Lagenburch)首先成功地施行胆囊切除术。1987年法国医生Mouret完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)，并因其具有视野显露更为清晰、创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点被越来越广泛地应用于临床。但急性特别是亚急性期胆囊炎由于组织水肿粘连重，解剖结构不清，若处理不当，会造成严重后果，不但增加病人的痛苦和医疗费用，还易产生医疗纠纷。故仍有许多医生将其列为LC的手术禁忌，我院在未选择病例的前提下，通过腹腔镜治疗亚急性期胆囊炎207例，取得良好的疗效，现总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：2004年1月～2006年12月，我院207例病人因亚急性期胆囊炎行腹腔镜探查术及LC，效果满意。本组共207例，其中男78例，女129例，年龄17～81岁，平均47.6岁，发病至手术时间3～20天，平均7天。 1.2 临床特点：全组病例均有不同程度的上腹部疼痛及压痛，部分疼痛放射至肩背部，体温38.0℃以上60例，白细胞＞10×109/L，中性＞0.75，150例，超声检查胆囊颈部结石嵌顿101例，胆囊管结石嵌顿12例，胆囊壁增厚、双层或呈“WES”征154例，胆总管直径均小于1.0 cm，且未发现胆总管结石、新生物、蛔虫等病变。肝功能检查均无明显阻塞性肝损害的表现。术前均排除胰腺炎。 1.3 手术方法：术前均未置胃管及导尿管，采用气管插管全身麻醉，呈头高足低15度、右高左低10度卧位，建立气腹，采用三孔技术，术中必要时于右侧腋中线增加一操作孔，协助暴露。手术历时40～210分钟，平均65分钟。术毕均置血浆引流管于胆囊床下引流24～48小时。 2 结果 胆囊与大网膜及胃肠不同程度粘连170例，坏疽性胆囊炎35例，Calot三角呈“冰冻性”粘连8例。共成功实施LC，201例（97.1%），中转开腹6例（占2.9％）。1例因腹膜广泛粘连致气腹失败而中转开腹，1例因术中出血腹腔镜止血失败而中转开腹，1例术中证实为胰头癌，1例为胆囊十二指肠瘘，另2例胆囊萎缩，胃肠与胆囊呈“冰冻性”粘连。术后共有9例发生并发症（占4.5％），其中3例（占1.5％）术后腹痛无缓解，甚至加重，并出现黄疸，行ERCP检查证实为胆总管结石，行EST取石后腹痛缓解，黄疸消退。1例（占0.5％）术后腹痛加剧，体温持续升高，腹腔镜探查见胆囊床积血伴感染，清除血肿，未见活动性出血，置血浆引流管引流，术后予以抗感染治疗后痊愈。术后穿刺孔感染5例（占2.5％），最早为术后2天，最迟为术后10天，平均术后4～5天，均经局部换药后痊愈。住院时间3～10天，平均5天。其余病人随访良好。全组均无胆管损伤、漏胆及后遗症发生。 3 讨论 3.1 我院开展亚急性期LC的理由 3.1.1 打破“三日之说”的限制：以前，急性胆囊炎被列为LC的禁忌证。随着腹腔镜技术不断推广和熟练，急性期胆囊炎行急诊LC被越来越多的病人及医务人员接受。因急性期胆囊壁水肿较明显，解剖层次较清楚，且急性期腹腔（包括胆囊周围）粘连少，即使有粘连，亦往往不致密，容易松解。但部分病人急性期在门诊、院外诊所甚至部分正规医院输液、服药，延误病情，致结石嵌顿甚至被挤压至胆总管，胆囊压力逐渐升高，胆囊坏疽、穿孔，入院时往往已超过3日。这时非手术治疗效果欠佳，甚至危及生命，则必须手术治疗。本组病例并发症的发生率与慢性期及急性期手术比较，并无明显差异，且均无后遗症及重要并发症发生。 3.1.2 抗炎后3个月进行手术值得商讨：目前多数医院主张急性、亚急性胆囊炎经保守治疗后3个月再进行手术。但频繁发作的胆囊炎病人，多有胆囊颈或胆囊管结石嵌顿致胆囊积脓，一味强调保守治疗，效果多不理想，病人痛苦大，住院时间长，用抗生素多，医疗费用高，且可能导致胆囊坏疽穿孔，甚至胆囊十二指肠瘘、胆囊胆总管瘘等并发症的发生。即使经抗生素治疗症状缓解，胆囊壁的炎症在很长时间内仍无法改善，导致病人长期不能正常进食，体重下降，甚至全身衰竭，抵抗力降低，老年病人并发症发生或者合并症加重，则由本来比较安全变得失去手术机会。我院主张早期手术，缩短了住院时间，减轻了病人痛苦、经济负担以及对生活、工作的影响，受到病人的肯定。 3.1.3 LC在心血管、肺功能、免疫、创伤和术后恢复等方面均明显优于传统开腹术。 3.2 腹腔镜治疗亚急性胆囊炎的可行性：有报道，LC中转开腹率3％～5％，主要并发症发生率为2％～4％，一般并发症的发生率为5％～7％[1]。本组中转开腹率及并发症发生率均不高，并发症主要表现在术后穿刺孔感染及残余胆总管结石方面，无重要并