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2型糖尿病治疗领域新动向DeFronzo的新理论 本届ADA的Banting（班廷）奖获得者是来自德克萨斯大学的Ralph A. DeFronzo教授。在他的演讲资料中显示，胰岛β细胞衰退的进程比我们想象的要早得多。胰岛素和葡萄糖的比值在正常糖代谢的肥胖人群几乎已经下降了一半，空腹血糖受损（IFG）人群β细胞的功能损失可达70%，而新诊断的2型糖尿病已经损失了90%，β细胞存活量损失50%，而高血糖的并发症发生也较以往认为的要早：糖耐量异常（IGT）者，糖化血红蛋白（HbA1c）5.9%时，视网膜病变（DR）已达7.9%，HbA1c 6.1%时，DR为12.6%，神经病变亦有10%。而且使用磺脲类药物和二甲双胍未见对β细胞功能具有保护作用，因而HbA1c持续升高。 因此，必须充分认识β细胞衰退的病因才能取得良好的疗效。过去的高血糖三因素学说（胰岛素分泌不足，肝糖输出增加，肌肉葡萄糖摄取减少）远远无法解释高血糖的复杂病因。目前认为，β细胞过早衰退因素至少已知有10种：①衰老引发的线粒体功能异常；②遗传和基因，如TCF7L2基因异常；③胰岛素抵抗（肥胖、不运动）；④脂肪毒性作用；⑤高血糖毒性作用；⑥胰淀粉样多肽（IAPP）沉积；⑦肠促胰岛素作用下降；⑧脑对葡萄糖和能量调控失衡；⑨胰岛α细胞增殖和分泌能力增强；⑩肾脏糖重吸收过多。 这些因素共同作用，使β细胞迅速衰退，应用单药治疗难以获得满意疗效。ADA的治疗指南先单用二甲双胍和改善生活方式的二联疗法，以HbA1c为目标的治疗不能完全针对2型糖尿病病理生理变化，因而治疗失败是必然的。应尽快转变为以保护β细胞功能和针对病理生理特点的治疗方案，即初诊的2型糖尿病患者应同时进行生活方式联合二甲双胍、噻唑烷二酮（TZD）和胰高糖素样多肽（GLP）-1受体激动剂的四联方案，尽快使HbA1c＜6%。这种治疗方案，能够持久控制血糖，保护β细胞功能，不增加体重，几乎没有低血糖。尽管现在尚没有临床试验的证据，但不断进展的2型糖尿病自然病程催促我们下决心尽早开展此项临床试验，尽早和直接联合治疗是未来2型糖尿病治疗的新趋势。 相关链接： Banting（班廷）奖以发现胰岛素的科学家Banting的名字命名，是美国糖尿病学会（ADA）年会的最高奖项，授予那些对于糖尿病治疗和预防的科学研究做出过长期和巨大贡献的学者，每年仅授予一人。获得Banting奖的学者在大会上做Banting演讲报告。 ACTOS NOW 的优异结果 ADA会议公布的ACTOS NOW结果：入选602例糖耐量异常（IGT）和空腹血糖受损（IFG）患者，进行多中心、随机、双盲、安慰剂研究。治疗组用45mg吡格列酮，对照组用安慰剂，平均随访时间2.6年，安慰剂组糖尿病年发病率为6.8%，吡格列酮组糖尿病年发病率为1.5%。糖尿病发病的相对危险在吡格列酮治疗后下降81%，每3.5例IGT患者用吡格列酮治疗1年可预防1例发生糖尿病，与此同时葡萄糖处置指数（AIR×SI）在吡格列酮治疗后显著改善，除水肿稍有增加外，充血性心衰、心血管事件与死亡，以及骨折的发生率均未见增加，这为更早期积极干预IGT提供了重要的临床证据。 ADVANCE进一步降糖有益于预防肾病 如果将HbA1c降至6.5%，能否减少大血管病变？能否进一步减少微血管并发症？是否安全？这是ADVANCE试图回答的问题。这一研究纳入了10000多例2型糖尿病伴心血管疾病，或其他心血管危险因素的患者，随机分为以达美康缓释片为基础的强化组和指南推荐的标准组：两组HbA1c分别降至6.5%和7.3%；空腹血糖分别为6.2mmol/L和7.7mmol/L；HbA1c≤6.5%患者的比例分别为64.9%和28.8%。大血管事件和微血管事件的复合终点的相对危险下降10%；主要大血管事件的相对危险下降6%；新发和恶化肾病的事件相对危险下降21%；主要微血管事件的相对危险下降14%；肾脏病变减少达21%，蛋白尿减少30%；所有原因死亡相对危险下降7%；严重低血糖发生率为0.5%（与UKPDS相比仅为其1/4）。 结论：①使HbA1c普遍达到6.5%，采用达美康缓释片为基础的治疗是可行的；②这种方案可以使新发和恶化肾病事件显著下降；③大血管事件和心血管死亡呈现下降趋势；④没有显著安全性风险。 VADT研究：罗格列酮对心血管事件有益 开始于2000年的VADT研究，入选20个退伍军人（VA）医疗中心共1791例患者，平均HbA1c 9.4%，体重指数（BMI）31.3，糖尿病病程11.5年，中位数随访6年。入选患者为单用二甲双胍或格列美脲疗效不佳者，随机分为标准治疗（S）组和强化治疗（I）组，S组罗格列酮用8mg者占48%，4mg和不