33例异位妊娠早期误诊至破裂大出血临床研究.docVIP

33例异位妊娠早期误诊至破裂大出血临床研究【中图分类号】R723【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)08－0023－01 【摘要】目的:提高异位妊娠的早期准确性诊断，降低异位妊娠早期误诊率。 方法:对33例异位妊娠早期误诊进行回顾性分析：盆腔炎5例，功能性子宫出血3例，先兆流产4例，卵巢黄体破裂2例，阑尾炎3例，卵巢囊肿蒂扭转1例，食物中毒1例，急性胃肠炎2例，早孕12例。 结果:所有病例最终行手术治疗后，诊断为输卵管妊娠30例，卵巢妊娠1例，残角子宫妊娠2例。 【关键词】异位妊娠 早期误诊 提高诊断能力 异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，占妇科急腹症的80%以上⑴，由于异位妊娠临床上的表现和体征变化多样，容易和其他多种疾病相混淆。我院2002年元月―2010年12月共收治异位妊娠78例，早期误诊33例，误诊率为42 .3%与35%―67 .9%⑵相符合。现将误诊因素报告如下：? 1 临床资料 1 .1 一般资料:组33例误诊病例中，我院急诊误诊6例，妇科门诊误诊4例，从外院及各私人诊所误诊转诊我院有23例。年龄最大者48岁，最小者17岁。经产妇29例 ，其中没有采取避孕措施者14例、宫内节育环者6例、结扎手术者9例，未产者4例。 1.2? 误诊概况回顾? ①盆腔炎5例：患者均有盆腔炎病史，下腹疼痛，月经不规律经抗炎治疗后病情无好转，突然腹痛加重急诊入院。②功能性子宫出血3例：患者无明显的停经史，阴道不规律流血，按：“功血”给予止血调经治疗，症状无好转，腹痛加重入院。③先兆流产4例：患者有明显的停经史，阴道少量流血，下腹轻微疼痛，尿HCG（+）（我院不能作HCG定量测定）B超提示宫内孕，给予保胎治疗，治疗过程中突然出现腹痛加重或进入休克状态。④卵巢黄体破裂2例：平时月经不规律，已作结扎手术，突然出现下腹一侧疼痛，此后腹痛逐渐减轻，尿HCG（―）B超提示一侧附件有低回声区，考虑为卵巢黄体破裂给予观察，前后1―5天左右，突然出现撕裂样腹痛进入休克状态急诊入院。⑤阑尾炎3例：患者曾因作过绝育手术，出现腹痛，门诊以“腹痛原因”收入外科住院，外科以阑尾炎手术。⑥卵巢囊肿蒂扭转1例：患者曾作绝育手术，分别在5年前和2年前患宫外孕手术治疗，突然出现下腹一侧疼痛，平时月经不规律，B超提示附件有包快，后穹窿穿刺阴性，尿HCG（―），腹肌较厚，下腹扪及包快，包快边界扪不清，考虑卵巢囊肿蒂扭转急诊手术。⑦早孕12例：有停经史，尿HCG（+），7例未作B超，6例作B超均提示宫内孕，均行人工流产或药流，术后有少量的阴道流血和腹痛，给予抗炎治疗，症状无好转，1―7天不等，腹痛加剧或休克急诊入院。⑧食物中毒1例：患者早餐后突然腹痛昏倒在地，被家人抬入我院，病人5年前曾做过绝育手术，当时月经问不清，急门诊以食物中毒性休克进行抢救，症状无好转，尿HCG（―），腹穿抽出血液，血压持续下降，见病人病情恶化，立即收入院，边补液输血抗休克边急诊手术。⑨急性胃肠炎2例：患者诉全腹疼痛，伴恶心呕吐，内科医生按胃肠炎治疗，病情恶化进入休克状态，急查血常规，血色素下降，请外科医生及妇产科医生会诊后明确诊断急诊手术。? 2 结果 所有病例均于手术治疗后，明确诊断为异位妊娠，无一例死亡。其中输卵管妊娠30例，卵巢妊娠1例，残角子宫妊娠2例。? 3 讨论 3 .1 早期误诊因素分析:基层医生技术能力及医疗条件差，B超医生提供报告不够准确，一些医生对异位妊娠的基本知识及其危险性认识不够，对生育期妇女的停经、阴道少量流血或腹痛缺乏客观的认识，错过了保守治疗的最佳时机，等到诊断为异位妊娠时已不得不接受手术，甚至危及患者生命。由于异位妊娠表现的多样性、不显著性，疾病的个体化及在早期与其它疾病的相似性，往往容易造成误诊。临床上医生对异位妊娠不重视，容易被一些表面现象误导，一听到患者曾做过绝育手术、上环术等之类的，就草率作出急性胃肠炎、阑尾炎、中毒性休克等的诊断。过分依赖辅助检查，虽然B超见到宫内胚囊是可靠的妊娠征象，但必须注意与假胎囊鉴别，因异位妊娠时子宫内膜亦有蜕膜反应，亦可有积血，10%―20%异位妊娠的患者有可能形成假妊娠囊样改变。其次，基层B超医生技术不是很过关。因此，不可单凭B超结论就做出临床诊断，亦不能单凭尿HCG阴性排除异位妊娠。临床实践中，后穹窿穿刺对异位妊娠的辅助诊断起一定的作用，是一种简单可靠的诊断方法，但有时已可出现假阴性，而不能否定输卵管妊娠存在③。穿刺阴性可与下列因素有关：穿刺针误入直肠中，穿刺针进到子宫直肠陷窝凝血块中，穿刺方法不宜，如穿刺入宫体上或深度不够、异位妊娠未破裂或形成陈旧性血肿，上述各种原因都可使穿刺结果为阴性。 因此异位妊娠的诊断不能依赖一个孤立的症状及