33例急性胰腺炎误诊研究.docVIP

33例急性胰腺炎误诊研究文章编号：1009-5519（2008）22-3433-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 现将我院近十年来33例急性胰腺炎（AP）误诊原因分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组误诊33例，男21例，女12例，年龄35~85岁。过去曾有胃痛5例，胆囊结石12例，慢性胆囊炎9例，腹部手术4例，冠心病3例。 1.2 辅助检查：误诊时未查血、尿淀粉酶8例，血、尿淀粉酶正常4例，B超显示胰腺正常3例，胰腺模糊2例。 1.3 最后确诊依据：动态检查血、尿淀粉酶升高9例，CT检查确诊21例，手术确诊2例，查淀粉酶清除率确诊1例。 2 误诊原因 3例误诊为急性胃肠炎：有中上腹部疼痛，伴恶心、呕吐症状，有不洁饮食或暴饮暴食史，查血、尿淀粉酶正常。5例误诊为肠梗阻：其中4例有腹部手术史，有中上腹部疼痛伴呕吐剧烈，近一天肛门停止排便排气症状，中上腹部腹胀明显，肠鸣音活跃，其中3例腹部透示有气液平面。1例误诊为消化道穿孔：既往有胃痛病史，中上腹部疼痛剧烈，腹部腹膜炎体征典型，腹穿抽出淡黄色渗出液，血淀粉酶正常。7例误诊为急性阑尾炎：有典型的转移性右下腹部疼痛史（先上中腹部疼痛，后右下腹部疼痛），麦氏点压痛、反跳痛明显。13例误诊为胆系疾病：既往均有胆系疾病史，此次有腹痛、寒战、高热、黄疸，其中6例腹膜炎体征明显，5例B超显示胰腺正常或模糊。3例误诊为冠心病、心绞痛：有阵发性胸骨后疼痛伴上中腹疼痛，疼痛向左肩及后背部转移，有高脂血症，体型稍胖，心电图呈缺血性改变。 3 讨论 减少AP的误诊、漏诊，首先要提高对AP的警惕性。胰腺是腹膜后器官，AP早期有体征与症状不相符的特点，疼痛位于上腹部易误诊为胃、十二指肠、胆管疾病。出现黄疸时须与肝胆疾病相鉴别。AP继发于胆囊炎、溃疡病时，易满足于上述诊断而漏诊。AP并发局限性腹膜炎时，易误诊为其它外科疾病引起的局限性腹膜炎，如急性胆囊炎、急性阑尾炎。AP后期可出现肠蠕动减慢或肠麻痹，此时须与其他原因所致肠梗阻或空腔脏器穿孔相鉴别。老年人由于感觉迟钝或合并其它疾病，AP临床表现不典型，早期仅有精神症状。血淀粉酶明显升高（500 U/L），是诊断AP的敏感指标，但AP血淀粉酶的峰值仅存在很短的时间，48~72 h后逐渐恢常，但病情仍在进展。AP病情严重程度与血淀粉酶值的高低不一定相符。 为避免误诊，动态观察血淀粉酶，同时结合病史，临床表现和其它辅助检查。我们认为CT检查AP的特异性高于酶学检查，且CT检查不受患者进食、胀气、腹腔积液等限制，对怀疑AP而血清淀粉酶不高的患者，如将CT作为常规检查方法，有可能大大减少AP的误诊。且CT检查无创伤，速度快。胸水和腹水淀粉酶的测定可给诊断提供更有力的证据。测定淀粉酶与肌酐清除率的比值可提高对AP诊断的特异性。 随着人们生活水平改善，高脂饮食，大量饮酒及胆管疾病的增多，AP发病呈上升趋势。为避免误诊应注意：（1）耐心、详细的询问病史及全面仔细的体格检查。特别是对老年人或对诊断有疑问的患者。（2）对患者原有疾病的诊断应慎重。（3）对辅助检查结果要结合临床综合分析，不能仅凭单一辅助检查结果作出诊断。认真体检可发现此类患者的腹部压痛仍在脐与剑突间的中点一带，且向左延伸，仔细查体有可能发现。转移性右下腹痛的机理是AP发病后，其渗出液由小网膜囊出口流向右下腹部，对回盲部化学性刺激产生炎性反应，并同时刺激右下腹壁层腹膜致右下腹疼痛。体检时局部也有压痛、反跳痛。但AP腹痛相当剧烈，往往是辗转不安，拒触，呕吐频繁而难以控制，且上腹痛的持续性存在仅用急性阑尾炎解释是不够满意的。 3例误诊为冠心病患者，有阵发性胸骨后疼痛伴上中腹疼痛，疼痛向左肩及背部转移，有高脂血症，体型稍胖，心电图呈缺 血性改变（心电图Ⅱ、Ⅲ、ST段压低0.5~1.0 mv，T波平坦），AP引起心电图变化的原因，可能与疼痛、休克引起的心肌供血障碍或心肌损伤有关，还可能与疼痛和炎症引起的迷走神经异常有关。 淀粉酶清除率：其值为（尿淀粉酶/血淀粉酶）×（血肌酐/尿肌酐）×100%，正常人为1%~5%，AP大于6%。将血、尿淀粉酶测定加淀粉酶清除率三者结合起来，可以鉴别出AP。 过分依赖辅助检查，血、尿淀粉酶（AMY）对AP诊断有较特异的临床价值，但AP时血尿AMY升高有一定时间性，且个体差异较大，AP开始时，部分患者尽管有腹部症状体征，但血尿AMY可正常，此外，AP病程，胰腺坏死程度，高血脂症也可影响血尿AMY的测定。AP早期诊断早期治疗，及时阻断病情发展，临床疗效较好，如果延误时机，出现多种并发症，疗效较差。 收稿日期：2008-06-27 1